ANTITROMBOTISKE MÅL

De er betinget opdelt i:

2) antikoagulantia (direkte og indirekte);

3) fibrinolytika (direkte og indirekte).

Acetylsalicylsyre hæmmer blodpladeaggregering, da den irreversibelt hæmmer deres cyclooxygenase, acetylerer den, og dette krænker dannelsen af ​​aggregerende prostaglandiner og thromboxan A2 (se ovenfor). Derudover er det en antagonist af vitamin K, og dette hæmmer aktiviteten af ​​faktor II, VII, IX og X i blodets koagulationssystem.

Acetylsalicylsyre forhindrer udvikling af blodpladetromber, hovedsageligt arteriel. Hos børn bruges det hovedsageligt til behandling af dissemineret intravaskulær koagulation (DIC), ofte i kombination med heparin, også et effektivt antiplatelet middel (se nedenfor). Til behandling og forebyggelse af hyperkoagulation i blod hos voksne ordineres det i små doser (0,08-0,2 g / dag) til hjerteinfarkt, personer, der har haft det, med angina pectoris, hypertension, åreforkalkning osv. I en dosis på 80 mg / dag acetylsalicylsyre bruges til at forhindre sen toksikose hos gravide kvinder med risiko for at udvikle denne patologi. For at identificere risikoen for denne toksikose anvendes en test med et angiotensinogen, hvor reaktionen hos de tilsvarende patienter øges kraftigt. Med denne patologi er der en overdreven dannelse i de små kar i placenta af thromboxan A2, hvilket forårsager deres krampe, dannelse af blodpladetromber, nedsat placental blodstrøm, der fører til føtal hypoxi.

Dipyridamol (klokkeslæt, persantin) forhindrer blodpladeaggregation, da det begrænser deres aktivitet i forbindelse med:

a) inhibering af phosphodiesterase og en stigning i deres niveau af cAMP (se afsnit "Generel farmakologi");

b) inhibering af adenosindeaminase, som fører til en stigning i plasmakoncentration af adenosin, som er en antagonist af adenosindiphosphat (endogent aggregat);

c) en stigning i dannelsen af ​​prostacyclin af endotelceller.

Dipyridamole bruges også til behandling eller forebyggelse af DICA-syndrom hos børn (i kombination med heparin), for eksempel under chok, dehydrering, toksiko-infektioner. Hos voksne bruges det til koronarinsufficiens, til forebyggelse af anginaanfald og hjerteinfarkt.

Natriumcitrat binder calciumioner, og dette begrænser deres aktivitet. Lægemidlet bruges hovedsageligt til konservering af blod, men undertiden til oral indgivelse (eller intravenøst) til eliminering af hypercalcæmi og behandling af forgiftning hos børn med hjerteglykosider.

Derudover har lægemidler relateret til andre grupper af lægemidler evnen til at undertrykke blodpladeaggregering:

- glukokortikoider, der hæmmer phospholipase A2;

- andre (ud over acetylsalicylsyre) ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, der reversibelt hæmmer blodplade-cyclooxygenase;

- nicotinsyreinhiberende thromboxanesynthetase;

- theophylline, papaverin og xanthinol-nicotinat, som hæmmer blodpladefosfodiesterase og øger indholdet af cAMP i dem;

- adrenolytiske medikamenter, der eliminerer den aktiverende virkning af katekolaminer på blodpladerne;

- nitroglycerin og natriumnitroprussid, som øger dannelsen af ​​cGMP i blodplader, hvilket forhindrer blodpladeaggregation (se ovenfor);

- pentoxifylline (trental), som øger syntesen og frigivelsen af ​​prostacyclin med endotelceller, reducerer niveauet af fibrinogen i blodplasma; derudover bidrager det til bøjeligheden af ​​røde blodlegemer, hvilket letter deres passage gennem kapillærerne og forhindrer dannelse af røde blodlegemer.

De er opdelt i direkte og indirekte.

A. Direkte antikoagulantia forårsager in vitro og in vivo virkninger.

Hepariner er medicin, der stammer fra kvæg og svines lunger og lever. Anioniske grupper giver deres molekyler en negativ ladning. Et specifikt sted med heparin kombineres med positivt ladede aminogrupper i antithrombin III-molekylet, hvilket øger reaktiviteten af ​​dets specifikke arginylgrupper, som interagerer med de aktive centre af serinproteaser (thrombin, 1Xa, Xa, X1a og XPa-faktorer) hæmmer deres aktivitet og dannelsen af ​​fibrintromber. Heparin øger aktiviteten af ​​det fibrinolytiske system på grund af dannelsen af ​​et kompleks med antiplasmin. Og endelig ophobes heparin på overfladen af ​​endotelceller og blodceller, hvilket skaber en koncentration i dem 100 gange højere end i blodplasma. På denne måde giver det en negativ ladning til overfladen af ​​endotel og blodplader, hvilket forhindrer deres vedhæftning og aggregering samt frigørelse af aggregeringsfaktorer fra dem.

Heparin er således både et antikoagulant og en stimulator af det fibrinolytiske system og et antiplatelet middel. Den sidstnævnte kvalitet af heparin tillægges særlig betydning.

Andre virkninger af heparin inkluderer: dets evne til at forstyrre samarbejdet af T- og B-lymfocytter (og derfor dannelsen af ​​immunoglobuliner), hæmme komplementsystemet; aktiver lipoprotein lipase og reducere overdreven syntese af aldosteron; binde histamin og aktivere histaminase.

I pædiatri bruges heparin hovedsageligt i DBCS-syndrom, der opstår med hypoxi, dehydrering, nogle infektioner, vævsskade osv. Det administreres alene eller i kombination med andre lægemidler, der forstyrrer blodpladeaggregation og om nødvendigt med fibrinogen. Derudover ordineres heparin til børn med en øget risiko for trombose i hjertet (endokarditis, atrieflimmer, defekter osv.) Med hæmodialyse og hjerte-lungebypass..

De første rapporter blev vist om den høje effektivitet af endolumbar administration af heparin i purulent meningitis hos nyfødte. Med denne patologi falder indholdet af heparin i cerebrospinalvæsken, og niveauet af proteiner (inklusive fibrinogen), serotonin, forskellige enzymer, der fører til nekrotiske ændringer i membranerne og til dannelsen af ​​blodpropper i hjernens kar. Indførelsen af ​​heparin binder og inaktiverer disse enzymer, hvilket dramatisk forøger overlevelsen af ​​disse børn og reducerer hyppigheden af ​​neurologiske komplikationer.

Heparin bruges også til behandling af gigt, hyperaldosteronisme, bronkial astma, til forbedring af renal blodstrøm og forøgelse af diurese ved akut nefritis samt til parenteral ernæring af premature babyer (for at forbedre fedtabsorptionen).

Indgivelse af heparin kan forårsage uønskede virkninger: svimmelhed, anoreksi, kvalme, opkast og diarré. Cirka 20% af patienterne oplever midlertidig skaldethed, og 30% har trombocytopeni. Ved ordination af heparin kan der være urticaria ved langvarig brug af osteoporose, da heparin er en "kofaktor" af parathyreoideahormon.

Med en overdosering eller overfølsomhed over for heparin udvikles hæmoragisk syndrom. For at eliminere den overdreven virkning af heparin bruges dens antagonist - det vigtigste protein - protaminsulfat, administreret intravenøst. Ikke-specifikke allergiske reaktioner (hyperæmi i ansigtet, urticaria, smerter langs venerne, bag brystbenet, maven, kulderystelser osv.) Kan udvikle sig til indgivelse af dette protein, men komplikationerne forbundet med frigivelsen af ​​thromboxan A2) forårsaget af et kompleks af heparin med protamin er mere farlige. Frigivelsen af ​​thromboxan A2 sker i de første minutter efter intravenøs indgivelse af protamin, hvilket medfører en stigning i blodtrykket i lungerne, karet i højre ventrikel og systemisk hypotension. Hos nogle patienter er disse reaktioner meget udtalt.

I øjeblikket bruges præparater med lav molekylvægt eller fraktioneret heparin også i medicinsk praksis. Disse inkluderer: logiparin, fraxiparin, dalteparin, clevarin osv. De opnås ved enzymatisk depolymerisation af heparin med høj molekylvægt under anvendelse af bakteriel heparinase.

Hepariner med lav molekylvægt påvirker ikke koagulation (binder ikke faktor II), det vil sige, de ændrer ikke koaguleringstiden, men deres terapeutiske virkning er større end i højmolekylære former.

Det er vigtigt at bemærke, at hepariner med lav molekylvægt har større biotilgængelighed efter subkutan og intramuskulær administration end standard heparin, der nærmer sig 100% sammenlignet med 30%.

Langvarig anvendelse af hepariner med lav molekylvægt er forbundet med en lavere risiko for uønskede virkninger, der er iboende i heparin med høj molekylvægt, blandt hvilke thrombocytopeni, blødning og osteoporose er fremherskende.

Hepariner med lav molekylvægt er velegnet til både kortvarig brug (flere dage) og langtids antithrombotisk terapi, hvis behov kan vare fra 6 uger til 6 måneder. Langtidsbehandling med heparin med lav molekylvægt kan være et alternativ til revaskulariseringskirurgi hos patienter med god tolerance over for dette lægemiddel..

B. Indirekte antikoagulantia får kun virkning in vivo.

Vitamin K-antagonister:

1) coumarinderivater - neodiku-marin (pelentan);

2) derivater af indandion - phenylin.

Disse lægemidler, der ligner kemisk struktur som vitamin K, blokerer for epoxyreduktase, som omdanner epoxyformen af ​​vitamin K til kinon og derved forstyrrer den cykliske omdannelse af vitaminet og dets aktivitet (acetylsalicylsyre forårsager en lignende virkning). Som et resultat afbrydes aktiveringen af ​​protrombin (II) og proconvertin (VII), antihemophil globulin B (IX) og thrombotropin (X), som er nødvendige for dannelsen af ​​fibrintromber. Men på samme tid inhiberer vitamin K-antagonister aktiveringen af ​​proteiner C og S (se ovenfor), som har antikoagulerende aktivitet.

Disse lægemidler er af primær betydning for forebyggelse af dannelse af fibrinpropper (mitral stenose med konstant eller paroxysmal atrieflimmer, tilstedeværelse af valvulær proteser) og behandling af thrombophlebitis.

De navngivne lægemidler ordineres via munden..

Ved anvendelse af indirekte antikoagulantia kan blødninger forekomme, hvilket er resultatet af ikke kun hæmning af dannelsen af ​​fibrintromber, men også en stigning i permeabiliteten af ​​den vaskulære væg. Hos børn forstyrrer de syntesen af ​​albumin, myoalbumin og brugen af ​​kreatinfosfat i skeletmuskler. Alt dette er ekstremt uønsket for en organisme, der udvikler sig. Man skal være særlig opmærksom på faren for hyperkoagulation i blodet i de første tre dage efter indgivelse af disse lægemidler (især neodicamarin). Dette skyldes et hurtigere fald i niveauet for proteiner C og S (hvor halveringstiden er mere end 24 timer) end faktor II, VII, IX og X (hvor halveringstiden er mere end 6-7 timer). I akutte situationer (hjerteinfarkt osv.) Ordineres K-vitaminantagonister og heparin derfor samtidig i de første tre dage..

Et fald i niveauet af proteiner C og S kan forårsage udvikling af såkaldt "coumarin" nekrose i det bløde væv (bagdel, bryster, kinder, penis) som følge af trombose af kapillærer og små venuler. Denne nekrose optræder på den 4.-10. Dag fra starten af ​​indtagelsen af ​​medicinen, oftere hos kvinder. For at eliminere begyndelsen af ​​komplikationer udføres infusion af frosset protein C rig på protein C..

3. Fibrinolytiske midler (direkte og indirekte)

A. Fibrinolysin (plasmin) er et direkte fibrinolytikum opnået ved aktivering (ved hjælp af trypsin) profibrinolysin (plasminogen). Som et proteolytisk enzym spaltes det fibrin, men virker kun på overfladen af ​​en blodprop. Det kan eliminere fibrinøse (hovedsageligt venøse) blodpropper og føre til rekanalisering af tromboserede kar. Produkter med nedbrydning af fibre har antikoagulerende virkninger, da de hæmmer polymerisationen af ​​fibrinmonomerer og dannelsen af ​​thromboplastin.

Fibrinolysin er et akut lægemiddel, det er ordineret til tromboemboliske tilstande: perifer vaskulær okklusion, trombose af blodkar, hjerne og øjne, iskæmisk myokardie, eliminering af blodpropper, der opstår inde i shunt (vaskulære proteser).

Med introduktionen af ​​fibrinolyse kan patienten have blødninger på grund af et fald i niveauet af fibrinogen og protrombin i blodet, såvel som allergiske reaktioner (feber, kulderystelser, mavesmerter, urticaria), som kan elimineres med antihistaminer.

B. Streptoliasis (streptokinase) er en indirekte fibrinolytisk, et vigtigt produkt af streptokokker. Det stimulerer overførslen af ​​en proaktivator, der cirkulerer i blodet til en aktivator, der omdanner plasminogen til plasmin. Derudover danner streptokinase et kompleks med plasminogen (1: 1), der aktiverer de resterende blodplasminogenmolekyler. Lægemidlet er i stand til at trænge ind i blodpropperne der for at aktivere processen med fibrinolyse. En særlig god effekt opstår, når streptokinase virker på en blodprop, der er dannet for ikke mere end 7 dage siden. Streptoliasis bruges til overfladisk og dyb thrombophlebitis, lungetromboemboli, septisk trombose osv..

Med introduktionen af ​​streptolyase (endda den første) opstår der ofte en allergisk reaktion (feber, udslæt, urticaria, hyperæmi, sænker blodtrykket), da mange børn kan have antistoffer mod streptococci og deres metaboliske produkter. For at forhindre dette fænomen ordineres glukokortikoider. Ved ordination af streptoliasis kan blødninger forekomme, undertiden meget alvorlige; hos nogle patienter noteres hæmolyse, hæmoglobinniveauer falder; sidstnævnte er en konsekvens af den direkte toksiske virkning af medikamentet på røde blodlegemer. Langvarig brug af streptolyase kan forårsage nefritis, der skyldes dannelse af immunkomplekser.

Klassificering af antiplatelet medicin

Farmakoterapi af akutte koronarsyndromer (jeg deler)
"PHARMindex-Practician" udgave 8 år 2005 s. 03-11

Nøgleord: akut koronarsyndrom, antitrombotiske midler, antiplateletmidler

Ustabil angina pectoris og hjerteinfarkt er former for koronar hjertesygdom, der kræver akut pleje for at forhindre farlige komplikationer, herunder dødelig. Normalt, selvom ikke altid, er årsagen til udviklingen af ​​disse tilstande brud på en aterosklerotisk plak eller en endotelial erosion efterfulgt af koronararterie-trombose og udviklingen af ​​akut iskæmi. Som adskillige undersøgelser har vist, jo tidligere den nødvendige behandling startes, jo mere håb er der for en gunstig prognose hos en bestemt patient. Derfor er særlig opmærksomhed rettet mod den tidlige genkendelse af akut myokardie-iskæmi, hvilket er ekstremt vigtigt at gennemføre allerede på det stadium af den første undersøgelse af patienten. Det er til dette formål, at udtrykket "akut koronarsyndrom" (ACS) blev introduceret.

Så ACS er enhver kombination af kliniske symptomer eller tegn, der gør det muligt at mistænke myokardieinfarkt (MI) eller ustabil angina pectoris (NS). Det inkluderer MI (med vedvarende ST-elevation eller uden vedvarende ST-elevation, diagnosticeret ved ændringer i enzymer eller biomarkører, ved sene EKG-tegn) og NS (Fig. 1).

Udtrykket ACS introduceres i forbindelse med:

· Med behovet for at starte behandlingen, indtil en endelig diagnose af disse tilstande er konstateret;
· Bruges til at henvise til patienter ved første kontakt med dem, og
· Implicerer behovet for deres behandling som patienter med MI eller NS.

Da det på det indledende diagnosetrin ikke altid er muligt at skelne mellem NS og MI, såvel som andre sygdomme, der har en lignende klinik, tilrådes det at skelne med PROBABLE ACS som en foreløbig diagnose for akut indlæggelse af en patient og SUGGESTED ACS som en sekundær diagnose, hvis det er mere sandsynligt årsagen til behandling er en anden sygdom, men ACS er endnu ikke udelukket.

Akut myokardisk iskæmi kan være et tegn på at udvikle hjerteinfarkt (med eller uden dannelse af Q-bølger), men det betyder ikke altid nekrose af kardiomyocytter (ustabil angina).

Fra et klinisk synspunkt er det vigtigt at differentiere ACS med vedvarende ST-segmenthøjde på EKG og ACS uden vedvarende ST-segmenthøjde (Fig. 1).

Patienter med ACS med vedvarende ST-elevation er patienter med smerter eller ubehag i brystet og vedvarende forhøjelse af ST-segmentet eller den "nye" (første gang eller formodentlig første gang) komplette blokade af den venstre bundtgrenblok på EKG. Stabil forhøjelse af ST-segmentet indebærer tilstedeværelsen af ​​akut fuldstændig okklusion af koronararterien af ​​en thrombus. Hovedmålet med behandlingen i denne situation er en hurtig og stabil restaurering af karens lumen (genindlemmelse). Til dette bruges thrombolytiske midler (i fravær af kontraindikationer) eller direkte angioplastik (perkutan koronar intervention - PCI). ACS med ST-elevation indikerer MI-udvikling (MI med ST-elevation)

Patienter med ACS uden vedvarende ST-stigning er patienter med smerter eller ubehag i brystet og EKG-ændringer, hvilket indikerer akut myokardie-iskæmi, men uden stigning i ST-segmentet. Vedvarende eller kortvarig ST-depression, inversion, glathed eller pseudo-normalisering af T-bølgen kan bemærkes hos disse patienter, skønt ECG hos nogle patienter kan være normal ved indlæggelse. Trombolytiske stoffer bruges ikke til behandling af sådanne patienter på grund af uprøvet effekt. Hovedmålene med behandlingen er at opretholde tærsklen til koronararterien ved at begrænse og forhindre intracoronær trombose og distal tromboemboli, eliminere iskæmi (konservativ eller operativ rute - PCI). Resultatet af ACS uden ST-stigning kan være NS eller MI (MI uden ST-stigning). Det tilrådes at give præcise definitioner af de listede kliniske former..

Billede 1
KLASSIFIKATION OG KURSUS FOR AKUTE CORONÆRE SYNDROMER

Myokardieinfarkt (akut, udviklende eller nylig) i henhold til kliniske tegn etableres på grundlag af typiske ændringer i biokemiske markører af myokardnekrose (stigning og gradvist fald i troponin niveau eller hurtigere stigning og fald i CPK-MV niveau), i kombination med mindst et af følgende symptomer:

(a) iskæmiske symptomer;
(b) udvikling af patologiske Q-bølger på EKG
(c) EKG-ændringer, der indikerer iskæmi (forhøjelse eller depression af ST, ændringer i T);
(d) koronararterieinterventioner (PCI).

IM med en konstant stigning ST (IMPST) - "ny" eller formodentlig "ny" vedvarende ST-segmenthøjde i to eller flere tilstødende ledninger ved punkt J-niveau på 0,2 mV (2 mm) eller mere i ledningerne V1, V2 eller V3 eller 0,1 mV (1 mm) i andre ledninger (i kombination med typiske ændringer i nekrose-markører).

IM uden stabil stigning ST (IBMPST) - "ny" eller formodentlig "ny" depression af ST-segmentet eller kun ændringer i T-bølgen (symmetrisk inversion på 0,1 mV eller mere) i 2 eller flere tilstødende kundeemner i kombination med iskæmiske symptomer i form af brystets ubehag (smerter) eller kliniske ækvivalenter i form af:

-"årsagsløs" kvalme, opkast;
-vedvarende dyspnø forbundet med svigt i venstre ventrikel;
-"Årsagsløs" svaghed, svimmelhed eller synkope.

Sørg for at kombinere disse symptomer med typiske ændringer i markører for nekrose.

UTI-vilkårST og IBMPST bruges midlertidigt indtil den endelige bestemmelse af MI-varianten (med eller uden Q-bølgedannelse, af ubestemt type)

Ustabil angina pectoris, i modsætning til IBMPST ikke ledsaget af signifikante ændringer i markører for myocardial nekrose. Det giver:

-angina, der opstår i hvile og dvælende (normalt mere end 20 minutter);
-først forekommende angina pectoris mindst 3 FC;
-progressiv angina pectoris i form af dens amplifikation fra 1 FC til mindst 3 FC.

Som du ved, indebærer den aktuelle ledelsestaktik for patienter med ACS muligheden for tidlig kirurgisk indgriben, især hos patienter med stor risiko for uheldigt resultat. I dag i Rusland har imidlertid kun et begrænset antal store medicinske centre evnen til at udføre nødinterventioner på koronararterierne (PCI, CABG). Derfor er tilstrækkelig konservativ terapi for de fleste patienter den eneste behandlingsmulighed..

Formålet med ACS-behandling er at eliminere iskæmi og dets komplikationer, forhindre udviklingen af ​​myocardial nekrose (eller dens yderligere spredning), forbedre og stabilisere koronar blodstrøm og i sidste ende forbedre prognosen for patienter.

Baseret på den almindelige patogenese af ACS, bør de vigtigste områder af deres lægemiddelterapi overvejes:

Lysis af en thrombus, der forhindrer koronararterien (for ACS med ST-elevation);
· Forebyggelse af yderligere trombose, mikroembolisering og skabelse af betingelser for spontan lysering af en blodpropp, der ikke blokerer karret lumen
· Eliminering af iskæmi og forebyggelse af dens forekomst
Symptomatisk terapi (analgesi, behandling af hjertesvigt, chok, arytmier osv.)
· Begyndelsen på foranstaltninger til sekundær forebyggelse af hjerteinfarkt

De vigtigste grupper af farmakologiske midler, der anvendes til behandling af ACS, er antitrombotiske midler, antianginalmidler samt lægemidler fra andre grupper.

1. Antithrombotiske midler:

Antiplatelet agenterantikoagulantertrombolytika

2. Antianginal medicin:

nitraterBetablokkereKalciumkanalblokkere

3. Andre midler:

OpioidanalgetikaInotropic medicinAntiarytmiske lægemidler
ACE-hæmmereStatinerSymptomatiske stoffer (beroligende midler, afføringsmidler osv.)

Antithrombotiske midler er designet til at forhindre eller begrænse trombose såvel som ødelæggelse af den resulterende blodpropp. De kan opdeles i 3 store grupper: antiplateletmidler, antikoagulantia og thrombolytika. Før man rører ved anvendelsespunkterne for virkningen af ​​lægemidler i hver gruppe, er det nødvendigt kort at dvæle ved de vigtigste stadier og mekanismer for blodkoagulation.

Hemostase udføres ved kontrolleret interaktion mellem vaskulære, blodplader og plasmafaktorer (fig. 2.).

Den vaskulære bestanddel af hæmostase hjælper med at reducere blødning fra et beskadiget kar på grund af dets sammentrækning og komprimering med det spildte blod, men vigtigst af alt er eksponering af det subendotheliale lag rig på kollagen og vævstromboplastin en kaskade af koagulationsreaktioner.

Blodpladerkomponenten af ​​hæmostase tilvejebringer den hurtige dannelse af blodpladekoagler på stedet for beskadigelse af karret. Derudover udskiller blodplader vasoconstrictor-stoffer, og deres membraner tilvejebringer overflade- og phospholipidkomponenter til dannelse af enzym-kofaktorkomplekser i det næste trin i koagulering. Interaktionen mellem plasmakoagulationsfaktorer fører til færdiggørelsen af ​​dannelsen af ​​en blodprop ved at forstærke den med fibrinfilamenter. En typisk arteriel intracoronær stenotisk thrombus består af et hvidt hoved (blodpladekoagel på stedet for endotelskader) og en rød hale forårsaget af blodstase.

Blodpladerhemostase inkluderer 2 trin: blodpladeadhæsion (adhæsion) til eksponeret kollagen af ​​den vaskulære væg (via von Willebrand-faktor ved anvendelse af Ib-receptorer, såvel som Ia-receptorer) og deres efterfølgende aggregering (gennem binding af blodplader IIb og IIIa til fibrinogen proteinmolekyler og andre adhærenter) ) De mest kraftfulde aggregeringsstimulerende stoffer er thromboxan A2 og ADP secerneret af blodpladerne selv som et resultat af interaktionen af ​​deres membraner med kollagen og thrombin. Thromboxane A2 syntetiseres fra arachidonsyre under anvendelse af cyclooxygenase-enzymet (inhiberet af aspirin).

Koaguleringstrinnet "plasma" kan initieres på to måder: med den indre mekanisme aktiveret af blodkoagulationsfaktorerne ved kontakt med den negativt ladede blodpladeoverflade og af den ydre mekanisme aktiveret af vævstromboplastin, der kun vises i det cirkulerende blod, når karret er beskadiget.

Figur 2
VIGTIGSTE PUNKTER PÅ ANVENDELSE AF HANDLING AF GRUNDLÆGGENDE ANTTROBOTISKE FORANSTALTNINGER

Aktivering af faktor X er almindelig i alternative blodkoagulationsveje.Den sidstnævnte, i kombination med aktiveret faktor V, et prokoagulerende fosfolipid og Ca2 + -ioner, forårsager omdannelse af protrombin til thrombin på blodpladen (faktor II), som igen omdanner fibrinogen til fibrin ( faktor I) og aktiverer den fibrinstabiliserende faktor (faktor XIII).

I den indre koaguleringsvej aktiveres faktor X gennem sekventiel aktivering af faktorer XII (i nærvær af kininogen med høj molekylvægt), XI og IX under virkning af et kompleks bestående af aktiverede faktorer IX, VIII, en prokoagulerende fosfolipid og calciumioner. Med en ekstern koaguleringsvej bliver faktor X aktiv under virkningen af ​​aktiveret faktor VII i kombination med vævstromboplastin.

Plasmakoagulationsinhibitorer er: vævsfaktorvejinhibitor - TFPI (inhiberer Xa, såvel som komplekset "VIIa + vævstromboplastin"), anti-thrombin III (inhiberer thrombin, faktor Xa og IXa), protein C (inaktiverer faktorer Va og VIIIa protein S og thrombomodulin såvel som heparinlignende forbindelser, som i kombination med thrombin og antithrombin III øger sidstnævnte aktivitet. Produkter med nedbrydning af fibre (opløselig fibrin, fibrin-monomerkomplekser) har også antithrombinvirkning.

Overskydende fibrinpropper fjerner det fibrinolytiske system for at gendanne karens tålmodighed.

Udviklingen og progressionen af ​​koronar aterosklerose er tæt forbundet med trombose. Det er kendt, at trombotisk okklusion af en arterie kun udvikler sig i området aterosklerotisk plak (normalt på grund af dens brud eller lagdeling). Derfor indtager antitrombotiske midler et af de centrale steder i forebyggelse og behandling af komplikationer af koronar hjertesygdom.

De akkumulerede data indikerer, at blodpladernes rolle i patogenesen af ​​koronar hjertesygdom ikke er begrænset til dannelsen af ​​en intracoronær trombe. Det er kendt, at blodplader deltager i udviklingen af ​​selve aterosklerotisk plak ved at stimulere spredningen af ​​glatte muskelceller (blodpladevækstfaktor) såvel som forekomsten af ​​intramural thrombi. Derfor er antiplateletmidler ikke kun nødvendige for at forhindre intravaskulær trombose, men også for at bremse udviklingen af ​​aterosklerose. Disse medikamenter har vist sig at være effektive i både koronar og cerebral og perifer arterie. Disse midler reducerer blodpladernes funktionelle aktivitet, primært deres evne til at aggregeres. Blokering af aggregering kan opnås ved at hæmme virkningerne af thromboxan A2 (aspirin), ADP (thienopyridiner) eller ved at neutralisere blodpladeglycoproteinreceptorerne IIb / IIIa i sig selv (absiximab osv.).

Arachidonic syremetabolismeinhibitorer:

1) cyclooxygenaseinhibitorer:
acetylsalicylsyre (ASA), indobufen, triflusal

2) thromboxaneblokere:
picotamid, ridogrel, vapiprost

Lægemidler, der øger indholdet af cAMP i blodplader:

1) trombocyt-PDE-hæmmere
dipyridamol triflusal

2) adenylat-cyclase-stimulanter
iloprost

ADP-receptorblokkere (thienopyridiner):

Antagonister mod IIc / IIIa af blodpladeglycoproteinreceptorer:

abciximab; eptifibatid, tirofiban, lamifiban

I den komplekse behandling af ACS anvendes kun en begrænset liste over antiplateletmidler aktivt: det er en cyclooxygenaseinhibitor - acetylsalicylsyre, thienopyridin ADP-receptorblokkere - clopidogrel og ticlopidin, såvel som IIc / IIIa-antagonister af glycoproteinreceptorer - ascycimab, eptifat.

Dipyridamol- og prostacyclin-analoger viste sig at være ineffektive i behandlingen af ​​ACS, og thromboxanblokkere viste ikke nogen fordele i forhold til aspirin.

Det tilrådes at give nogle principper for brugen af ​​blodplader i ACS:

· Antiplateletmidler - hjørnestenen i behandlingen af ​​akutte koronarsyndromer og derfor en væsentlig komponent i terapien;

· De skal ordineres så hurtigt som muligt, mens behandlingen begynder med belastningsdoser;

· Aspirin ordineres til alle patienter med ACS i fravær af kontraindikationer; i tilfælde af intolerance over for aspirin, erstattes det af clopidogrel;

· Antiplateletmidler kombineres som regel med introduktionen af ​​heparin eller dets fraktioner med lav molekylvægt;

· Med konservativ taktik til indgivelse af ACS anbefales det at kombinere antiplateletmidler med forskellige virkningsmekanismer, skønt dette er forbundet med en større risiko for hæmoragiske komplikationer;

· Aktiviteten af ​​antiplatelet-terapi bestemmes af sværhedsgraden af ​​patientens prognose med den obligatoriske overvejelse af den mulige risiko for blødning.

Acetylsalicylsyre (Aspirin, Acuprin, Ecotrin, Plidol, Bufferin; enteriske former - Aspirin Cardio og Thrombo ACC; til intravenøs indgivelse, Aspirin-DL-lysin).

Farmakodynamik: Acetylsalicylsyre (ASA) hæmmer cyclooxygenase i væv og blodplader, hvilket forårsager blokade af dannelsen af ​​thromboxan A2, en af ​​de vigtigste inducerere af blodpladeaggregering. Blokaden af ​​blodpladecyclooxygenase er irreversibel og varer hele pladenes levetid, dvs. i 7-10 dage, hvilket fører til en betydelig varighed af virkningen, som fortsætter, efter at stoffet er fjernet fra kroppen. I doser over 300 mg / dag inhiberer ASA produktionen af ​​antiplatelet middel og prostacyclin vasodilator ved endotel, der tjener som en af ​​de yderligere grunde til at bruge lavere doser af lægemidlet (75-160 mg / dag) som et antiplatelet middel. Doser af aspirin under 75 mg er sandsynligvis mindre effektive, og doser større end 160 mg / dag øger risikoen for blødning.

Virkningen af ​​ASA begynder inden for 5 minutter efter indtagelse og når et maksimum efter 30-60 minutter, hvilket forbliver stabilt i de næste 24 timer. For at gendanne blodpladernes funktionelle tilstand tager det mindst 72 timer efter en enkelt dosis af små doser ASA.

Aspirin reducerer forekomsten af ​​MI og død af hjerte-kar-årsager hos patienter med NS, så aspirin ordineres til alle patienter med mistanke om ACS i fravær af kontraindikationer. Med fortsat administration af aspirin efter stabilisering af patientens tilstand opnås en langsigtet forebyggende effekt.

Farmakokinetik: Den orale biotilgængelighed af ASA er 50-68%, den maksimale plasmakoncentration dannes efter 15-25 minutter (4-6 timer for enterisk form med forsinket frigivelse). Når det absorberes, metaboliseres ASA delvist i leveren og tarmen med dannelse af salicylsyre, et svagere blodplade-middel. Derfor, i en presserende situation, tygges den første ASA-tablet i munden for at øge biotilgængeligheden og fremskynde begyndelsen af ​​effekten, hvilket sikrer absorption af lægemidlet i den systemiske cirkulation, hvorved man forbigår leveren. ASA's halveringstid er 15-20 minutter, salicylsyre - 2-3 timer. Udskillelse af ASA sker i form af fri salicylsyre gennem nyrerne..

Indikationer: behandling af ACS; sekundær forebyggelse af hjerteinfarkt; forebyggelse af trombose og reoklucion efter CABG, PCI, perifer arterieplasti; forebyggelse af tromboembolisme i den kroniske form af atrieflimmer, efter proteser i hjerteklapperne, ved kortvarig cerebral iskæmi, sygdomme i perifere kar.

Kontraindikationer: intolerance over for ASA, svær allergi i form af anfald af bronchospasme (inklusive bronchial astma, kombineret med rhinosinusopati - "aspirin astma"); hæmofili og thrombocytopeni; aktiv blødning, inklusive nethindeblødning; erosive og ulcerative processer i mave-tarmkanalen eller andre kilder til blødning fra mave-tarmkanalen eller urinvejen; svær ukontrolleret hypertension; alvorlig nyre- og leversvigt.

Ansøgning om ACS: Hvis patienten ikke tog ASA før indlæggelse, skal den første dosis af lægemidlet (325-500 mg) tygges i munden (brug almindeligt, ikke enterisk aspirin). Vedligeholdelsesdosis er 75-162 mg (enteriske former kan bruges) en gang dagligt efter måltider. I undersøgelser, der har bevist de gunstige virkninger af aspirin i ACS, blev det mest "enkle" (ikke-enteriske) former af lægemidlet anvendt. Fordelene ved enteriske former af ASA i forhold til konventionelle med hensyn til hyppigheden af ​​hæmoragiske komplikationer er ikke blevet bevist.

Der er indikationer på, at nogle patienter kan være aspirinresistente, selvom der ikke er nogen pålidelige kliniske tests til at verificere denne tilstand. Hos patienter med en høj risiko for trombotiske komplikationer er det nødvendigt at supplere ASA med andre antiplateletmidler (clopidogrel, antagonister mod IIc / IIIa af blodpladeglycoproteinreceptorer).

Bivirkninger: blødning, dyspepsi og erosive-ulcerative læsioner i esophagogastroduodenal zone, bronchospasme, et akut anfald af gigt på grund af nedsat urinudskillelse, allergiske reaktioner.

Lægemiddelinteraktioner: svækkelse af virkningerne af antihypertensiv og diuretika, øget risikoen for blødning, når de ordineres med indirekte antikoagulantia, andre NSAID'er, potentierer virkningen af ​​hypoglykæmiske lægemidler osv..

Ticlopidine (Tiklid, Tiklin)

Farmakodynamik: Ticlopidin, et lægemiddel fra thienopyridin-gruppen, blokerer ADP-receptorer på blodplademembraner, hæmmer aggregering og degranulation. Lægemidlet øger dannelsen af ​​nitrogenoxid af endotelceller, reducerer blodviskositeten.

Ifølge store undersøgelser reducerer ticlopidin risikoen for komplikationer hos patienter efter PCI med stenting samt hyppigheden af ​​vaskulære komplikationer hos patienter med cerebrovaskulære sygdomme. Lægemidlet er effektivt til behandling af udslettede sygdomme i karene i de nedre ekstremiteter, og hos patienter med glomerulonephritis øger det kreatininclearance og reducerer sværhedsgraden af ​​proteinuri.

Virkningen af ​​ticlopidin begynder langsomt, 1-2 dage efter indgivelse, den maksimale virkning forekommer på 3-6. behandlingsdagen, og virkningsvarigheden når 4-10 dage. Derfor er lægemidlet ikke en "første linje" til behandling af ACS.

Farmakokinetik: Biotilgængeligheden af ​​ticlopidin er 80-90% (øges ved indtagelse efter måltider), og den maksimale plasmakoncentration opnås efter 2 h. Halveringstiden efter indtagelse af den første dosis er 12-13 timer, den øges til 4-5 dage med regelmæssig medicin. En stabil plasmakoncentration af lægemidlet dannes i den 2-3. uge af behandlingen. Metabolismen af ​​lægemidlet forekommer i leveren, udskillelsen af ​​metabolitter udføres i urinen, en del af stoffet udskilles uændret i galden.

Indikationer: sekundær forebyggelse af hjerteinfarkt; forebyggelse af trombose og reoklucion efter PCI, CABG; behandling af ACS; slagtilfælde hos patienter med kortvarig cerebral iskæmi; forebyggelse af trombose ved udslettede sygdomme i de perifere arterier.

Kontraindikationer: hæmoragisk diatese; hæmatologiske lidelser: neutropeni, agranulocytose, trombocytopeni; gastrointestinal blødning, intrakraniel blødning (og en historie med dem); alvorlig leversvigt; alder op til 18 år; graviditet og amning; overfølsomhed over for lægemidlet.

Ansøgning om ACS: 250 mg 2 gange dagligt efter måltider. Ved nyresvigt reduceres dosis af ticlopidin. Samtidig administration med ASA kræver stor forsigtighed på grund af den høje risiko for blødning. I de første tre måneder af behandlingen udføres en blodprøve hver 2. uge med tælling af ensartede elementer, inklusive blodpladetælling.

Bivirkninger: forekommer hos halvdelen af ​​patienterne, dette er dyspepsi (30-40%), blødning (lægemidlet annulleres 10-14 dage før den planlagte operation), neutropeni (2,5%) agranulocytose (0,8%) og trombocytopeni i den første 3 måneders behandling (feber, betændelse i mandlen, afthous stomatitis, purpura), nedsat leverfunktion, hæmolyse, svimmelhed, hovedpine, tinnitus.

Farmakodynamik: Clopidogrel, en repræsentant for thienopyridin-gruppen, hæmmer blodpladeaggregering ved irreversibel og selektiv blokade af deres ADP-receptorer.

Antiplatelet-virkningen udvikles 2 timer efter indtagelse af en belastningsdosis af lægemidlet (40% reduktion i aggregering). Den maksimale effekt (60% hæmning af aggregering) observeres den 4-7. dag af konstant indtagelse af en vedligeholdelsesdosis af lægemidlet og varer i 7-10 dage (blodpladets levetid).

Ifølge en stor CAPRIE-undersøgelse er clopidogrel lige så effektiv som aspirin og måske endda lidt mere effektiv som et middel til sekundær forebyggelse af hjerteinfarkt, iskæmisk slagtilfælde og død af vaskulære årsager..

Sammenlignet med ticlopidin er virkningen hurtigere, og tolerancen er bedre (langt mindre ofte hæmatologiske og dyspeptiske komplikationer), så clopidogrel foretrækkes til behandling af ACS.

Kombinationen af ​​clopidogrel med ASA er sikrere end kombinationen af ​​ASA med ticlopidin, skønt risikoen for blødning øges. Ikke desto mindre er den samtidige indgivelse af clopidogrel og aspirin mere effektiv til behandling af ACS uden ST-forhøjelse end monoterapi med aspirin. Derudover forbedrer lægemidlet i kombination med aspirin signifikant PCI-resultater..

Farmakokinetik: Biotilgængeligheden af ​​lægemidlet er høj, den maksimale plasmakoncentration dannes efter 1 time. Clopidogrel er et prodrug, dets metabolit efter biotransformation i leveren har aktivitet. Eliminationshalveringstiden er 8 timer. Medicinen udskilles i urin og fæces..

Indikationer: behandling af ACS; sekundær forebyggelse af MI, slagtilfælde, perifer arterie-trombose; forebyggelse af trombose og reoklucion efter PCI.

Kontraindikationer: individuel intolerance; aktiv blødning; erosive og ulcerative processer i mave-tarmkanalen; alvorlig leversvigt; mindre end 18 år gammel.

Ansøgning om ACS: Hvis patienten ikke tog clopidogrel før indlæggelse, er den første dosis af lægemidlet 300 mg (4 tabletter) indeni en gang (ladningsdosis), så er den daglige vedligeholdelsesdosis 75 mg (1 tablet) en gang dagligt, uanset madindtagelse i 1 til 9 måneder.

Hvis patienten er planlagt til at udføre CABG (men ikke PCI), ordineres eller annulleres clopidogrel ikke 5 eller bedre 7 dage før operation for at forhindre farlig blødning.

Bivirkninger: dyspepsi og diarré, gastrointestinal blødning, intrakraniel blødning, neutropeni (hovedsageligt i de første 2 uger af behandlingen), hududslæt.

Lægemiddelinteraktioner: øget risiko for blødning, når det ordineres med ASA og NSAIDs

Abciximab (Abciximab, ReoPro)

Farmakodynamik: Abciximab (AB) - en repræsentant for gruppen af ​​antagonister mod glycoprotein IIb / IIIa blodpladeceptorer. IIb / IIIa-receptorer (alfaIIbbetta3-integriner) er placeret på overfladen af ​​blodplader. Som et resultat af blodpladeaktivering ændres konfigurationen af ​​disse receptorer, hvilket øger deres evne til at fikse fibrinogen og andre klæbende proteiner. Bindingen af ​​fibrinogenmolekyler til IIb / IIIa-receptorer på forskellige blodplader fører til forbindelsen af ​​pladerne med hinanden - aggregering. Denne proces er uafhængig af typen af ​​aktivator og er den sidste og eneste mekanisme for blodpladeaggregering..

AB-Fab fragment af kimære monoklonale human-mus-antistoffer 7E3, det har en høj affinitet for blodpladens IIc / IIIa glycoproteinreceptorer og binder til dem i lang tid (op til 10-14 dage). Som et resultat af blokaden afbrydes mere end 80% af receptorernes blodpladeaggregering på dets sidste trin. Efter seponering af medikamentet sker der en gradvis (inden for 1-2 dage) genoprettelse af blodpladernes aggregeringsevne.

AB er en ikke-specifik ligand; den blokerer også endotelcelle-vitronectinreceptorer, der er involveret i migrationen af ​​endotelceller og glatte muskelceller, såvel som Mac-1-receptorer på aktiverede monocytter og neutrofiler. Imidlertid er den kliniske betydning af disse virkninger endnu ikke klar. Tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod AB eller dets kompleks med en blodpladeceptor kan forårsage anafylaksi og farlig thrombocytopeni.

Lægemidlets evne til signifikant at forbedre prognosen hos patienter, der gennemgår PCI, er først og fremmest bevist hos patienter med ACS såvel som hos patienter med en høj risiko for hjerte-kar-komplikationer.

Effektiviteten af ​​AB i den konservative behandling af ACS er ikke påvist (i modsætning til eptifibatid og tirofiban). Mulighederne for at kombinere lægemidlet og andre antagonister af glycoprotein IIb / IIIa-receptorer med thrombolytika i behandlingen af ​​ACS med ST-elevation undersøges..

Farmakokinetik: Ved iv-administration opretholdes en stabil koncentration af AB kun ved kontinuerlig infusion, efter at dens afslutning hurtigt falder i løbet af 6 timer og derefter langsomt (over 10-14 dage) på grund af fraktionen af ​​lægemidlet, der er forbundet med blodplader. Urinudskillelse udføres med urin..

Indikationer: Forebyggelse af trombose og genindtagelse i forbindelse med PCI (inklusive installation af en stent) hos patienter med ACS (med eller uden ST-segmenthøjde), samt hos patienter med høj risiko.

Kontraindikationer: Intern blødning; historie med gastrointestinal blødning (inden for de sidste 6 uger); cerebrovaskulær ulykke (inklusive en historie på 2 år eller i nærvær af betydelige resterende neurologiske manifestationer); intrakraniel neoplasma; tidligere koagulationsforstyrrelser (hæmoragisk diathese, trombocytopeni 9 / l, behandling med indirekte antikoagulantia i 7 eller flere dage); omfattende operation eller alvorligt traume i de foregående 1,5 måneder; svær arteriel hypertension; vasculitis; alder op til 18 år; graviditet og amning; overfølsomhed over for lægemidlet.

Ansøgning om ACS: IV bolus (10-60 minutter før PCI) i en dosis på 0,25 mg / kg, derefter 0,125 μg / kg / min (maks. 10 μg / min) i 12-24 timer.

Forebyggende foranstaltninger. Lægemidlet skal trækkes ind i en sprøjte gennem et 0,2-0,22 mikron filter med et lavt proteinbindingsniveau for at reducere sandsynligheden for trombocytopeni på grund af tilstedeværelsen af ​​proteinurenheder. Det anbefales ikke at bruge Ab efter angioplastik, hvis dextran blev indgivet efter operationen. Koagulationskontrol udføres indledningsvis hvert 15.-30. Minut under angioplastik og hver 12. time, indtil katetrene fjernes. Estimerede indikatorer: aktiveret blodkoaguleringstid (på niveauet 300-350 s), hæmoglobinindhold, hæmatokrit, blodpladetælling.

Bivirkninger: blødning (inklusive intrakraniel, retroperitoneal), bradykardi, AV-blok, hypotension, dyspepsi (kvalme, opkast), forvirring, synsnedsættelse, hyperimmune reaktioner (trombocytopeni, anæmi, leukocytose, pleural effusion, pneumonitis, hududslæt, anafylaktisk chok). Risikoen for blødning øges hos personer over 70 år og vejer mindre end 70 kg. Behandling af alvorlig blødning involverer blodpladetransfusion.

Farmakodynamik: Eptifibatid (Ep) - en blokkering af glycoprotein IIb / IIIa blodpladeceptorer fra klassen RGD-mimetika. I princippet ligner virkningsmekanismen Ab, Ep har imidlertid selektivitet for IIc / IIIa-receptorer.

Effekten af ​​EP forekommer umiddelbart efter iv-administration med en dosis på 180 mcg / kg. Undertrykkelse af aggregering er reversibel. 4 timer efter afslutningen af ​​iv-infusion i en dosis på 2 μg / kg / min når blodpladefunktionen mere end 50% af det oprindelige niveau.

I modsætning til AB er lægemidlet sandsynligvis effektivt til den konservative behandling af ACS.

Farmakokinetik: EP's farmakokinetik, når den administreres i de anbefalede doser, er lineær, og den maksimale koncentration nås hurtigt. Graden af ​​binding til proteiner er 25%. Eliminationshalveringstiden på 2,5 h. Udskillelse af medikamentet med ca. 50% udføres med urin..

Indikationer: Forebyggelse af trombose og genoptagelse i forbindelse med PCI (inklusive installation af en stent); akut koronarsyndrom uden ST-elevation (i kombination med ASA, UFH eller NMH, samt muligvis med ticlopidin).

Kontraindikationer: Hæmoragisk diathese eller alvorlig patologisk blødning i de næste 30 dage; svær arteriel hypertension (systolisk blodtryk over 200 mm Hg eller diastolisk blodtryk mere end 110 mm Hg) med antihypertensiv behandling; større operation i de sidste 6 uger; et slagtilfælde i de foregående 30 dage eller en historie med hæmoragisk slagtilfælde; hæmodialyseafhængighed på grund af nyresvigt; samtidig anvendelse af en anden blodpladeceptor IIb / IIIa-hæmmer til parenteral indgivelse; overfølsomhed over for lægemidlet.

Ansøgning om ACS: I / i en jetbolus i en dosis på 180 μg / kg i 1-2 minutter, dryp derefter i en dosis på 2 μg / kg / min (i et serumkreatininiveau på op til 2 mg / dl), i en dosis på 1 μg / kg / min (på et kreatininiveau på 2-4 mg / dl) i 72 timer eller indtil udladning. Om nødvendigt kan behandlingstiden øges til 96 timer så meget som muligt. Hvis PCI er planlagt, startes EP'er umiddelbart før operationen og fortsætter i mindst 12 timer. Den aktiverede blodkoaguleringstid skal kontrolleres ved 200-300 sek..

Bivirkninger: for det meste blødning.

Formålet med antikoagulanteterapi er inhibering af plasmakoagulationsfaktorer for at forhindre dannelse eller begrænsning af blodpropper. Disse midler inkluderer direkte og indirekte antikoagulantia. Den førstnævnte virkning ved direkte inhibering af thrombin og andre koagulationsfaktorer, medens sidstnævnte krænker syntesen af ​​koagulationsfaktorer, hvilket resulterer i, at sidstnævnte mister deres aktivitet. Antikoagulantia har vist sig effektive til forebyggelse og behandling af både venøs og arteriel trombose og emboli, især til behandling af ACS.


1) Grundlæggende og klinisk farmakologi / Under. red. B.G. Katsunga. Om. fra engelsk under redaktion af E. E. Zvartau: I 2 bind. - M.: Binom - Skt. Petersborg: Nevsky Dialect, 1998. - T.2. - S.26-43.

2) Snestorm V.I. Håndbog om klinisk farmakologi af hjerte-kar-medicin. - 2. udgave, revideret. og tilføj. - M.: Forlag BINOM - SPb.: Nevsky Dialect, 2002. - 926 s..

3) Register over lægemidler fra Rusland. Encyclopædi af stoffer. M.: radar, 2004.-- 1497 s.

4) GFCF-henstillinger til behandling af akut koronarsyndrom uden vedvarende forhøjelse af ST-segmentet på EKG. - 2003. - 42 s.

5) Anbefalinger til levering af akut medicinsk behandling i Den Russiske Føderation / Ed. A.G. Mi-Roshnichenko, V.V. Ruksina. / 2. udgave, revideret. og tilføj. - SPb.: "Nevsky Dialect" - "BHV-Petersburg", 2004. - 224 s..

6) Ruxin V.V. Nødkardiologi. - 4. udgave, revideret. og tilføj. Skt. Petersborg: "Nevsky Dialect", 2000. - 503 s.

7) Vejledning Vidal. Medicin i Rusland: En håndbog. M.: AstraPharmService, 2003. - 1488 s.

8) Alpert J.C. og Thygesen K., et al. Myocardial Infarction Redefined - Et konsensusdokument fra Det Blandede Europæiske Samfund for Kardiologi / American College of Cardiology Committee for Redefinition of Myocar-dial Infarction. Det fælles europæiske samfund for kardiologi / American College of Cardiology Committee. // JACC. - 2000. - Vol. 36, nr. 3. - P.959-969.

9) Antman E.M. et al. ACC / AHA Retningslinjer for håndtering af patienter med ST-Elevation Myocardial In-farction-Executive Resume En rapport fra American College of Cardiology / American Heart Association Task Force om retningslinjer for praksis (Writing Committee for at revidere 1999-retningslinjerne for håndtering af patienter Med akut hjerteinfarkt) // JACC. - 2004. - Vol. 44, nr. 3. - s. 671-719.

10) Bertrand M.E. et al. Håndtering af akutte koronarsyndromer hos patienter, der præsenterer uden vedvarende stigning i ST-segmentet. Task Force til styring af akutte koronarsyndromer i European Society of Cardiology. // Eur Heart Journal. - 2002. - Vol.23. - S.1809-1840.

11) Braunwald E. et al. ACC / AHA retningslinjer for håndtering af patienter med ustabil angina og ikke-ST-segment forhøjet hjerteinfarkt. En rapport fra American College of Cardiology / American Heart Association Task Force om retningslinjer for praksis (Udvalget om håndtering af patienter med ustabil angina) // Tidsskrift for American College of Cardiology. - 2000. -Vol. 36, nr. 3. - S.970-1062.

12) Braunwald E. et al. ACC / AHA 2002-retningslinjeopdatering til håndtering af patienter med ustabil angina og ikke-ST-segmenthøjde Myokardieinfarkt-Sammendrag Artikel En rapport fra American College of Cardiology / American Heart Association Task Force om praksisretningslinjer (Udvalg om håndtering af patienter Med ustabil angina) // JACC. - 2002. -Vol. 40, nr. 7. - S.1366-1374.

13) Håndtering af akutte koronarsyndromer: akutte koronarsyndromer uden vedvarende stigning i ST-segmentet. Anbefalinger fra taskforcen for European Society of Cardiology. // Eur Heart Journal. - 2000. - Vol.21. - S.1406-1432.

Klassificering af antiplatelet medicin

Trombocytaggregering er det indledende trin i dannelse af thrombus. Med overfladeskade på endotel af arterielle kar (især på overfladen af ​​en aterosklerotisk plak, når den ødelægges), forekommer blodpladeadhæsion, som i form af et monolag beskytter skadestedet.

Med dybere skader på den vaskulære intima kommer blodplader i kontakt med kollagen i subendotheliet og kollagen af ​​den vaskulære væg samt thrombin forårsager blodpladeaggregering (associering). Kollagen og thrombin er svage aggregater. Men når blodplader kombineres fra blodplader, skelnes der meget mere effektive aggregater - thromboxan A2 og ADP. Disse stoffer virker på deres specifikke receptorer i blodplademembranen og forårsager en stigning i niveauet af Ca2+ -ioner i blodpladecytoplasma..

Thromboxane A2, der virker på specifikke thromboxanreceptorer - TPα-receptorer gennem Gq-proteiner aktiverer phospholipase C, som fremmer dannelsen af ​​inositol-triphosphat, der frigiver Ca 2+ -ioner, der er deponeret i intracellulære tætte tubuli (i blodplader, tætte tubuli - dens tubuli - spiller rollen som endoplasmatisk retikulum). Niveauet af Ca 2+ i cytoplasmaet stiger.

Derudover er thromboxan A2 indsnævrer blodkar, øger tonen i bronchier.

ADP, der stimulerer en af ​​undertyperne af purinergisk P2Y-blodplademembranreceptorer gennem Gjeg-proteiner inhiberer adenylatcyklase. Niveauet af cAMP og følgelig aktiviteten af ​​proteinkinase reduceres. Med et fald i aktiviteten af ​​proteinkinase formindskes transporten af ​​Ca2+ fra cytoplasmaet ind i intracellulære tætte rør, og afsætningen (sekvestrering) af Ca2+ i tætte rør formindskes. Niveauet af Ca 2+ i cytoplasmaet stiger.

En stigning i niveauet af Ca 2+ i blodpladecytoplasma fører til en ændring i konformationen af ​​blodplademembranglycoproteinerne IIb / IIIa og en stigning i affiniteten af ​​disse glycoproteiner til fibrinogen-blodplader kombineres (et fibrinogenmolekyle forbinder 2 blodplader; fig. 69).

Fig. 69. Trombocytaggregationsfaktorer.

Endogent blodplade-middel - prostacyclin (prostaglandin I2) virker på prostacyclinreceptorer - IP-receptorer i blodplademembranen og gennem Gs-proteiner aktiverer adenylatcyklase. Dette øger niveauet af cAMP, som stimulerer proteinkinase. Under påvirkning af proteinkinase aktiveres Ca 2+ -transport fra cytoplasmaet i tætte rør. Niveauet af cytoplasmatisk Ca 2+ falder; dette inhiberer blodpladeaggregation.

Derudover udvider prostacyclin blodkar, reducerer tonen i bronchierne.

Tilslag:

Thromboxane A2 → TR-Rec → Gq → FLS → ↑ ANDΦ3 → ↑ Ca 2+.

Prostacyclin (PG I2):

PG I2 → ΙΡ-retz → G → AC → ↑ cAMP → ↓ Ca 2+.

I systemet med arachidoinsyre-kaskade af thromboxy A2 og prostacyclin dannes af de samme forstadier - cykliske endoperoxider. Thromboxy A2 under påvirkning af thromboxansynthase dannes den i blodplader og prostacyclin under påvirkning af prostacyclinsynthase - i det vaskulære endotel (Fig. 70).

Fig. 70. Virkningen af ​​thromboxane A2 og prostacyclin ved blodpladeaggregation. Thromboxane A2 og prostacyclin dannes af de samme forstadier - cykliske endoperoxider (thromboxan A2 i blodplader og prostacyclin i endotelet), men på den modsatte måde påvirker blodpladeaggregeringen.

Antiplatelet-midler forhindrer blodpladeaggregation, det vil sige det indledende trin til dannelse af tromber. Antiplatelet-midler forhindrer dannelse af blodpropper hovedsageligt i arterielle kar, langt mindre i venøse kar. Bruges til at forhindre trombose; især til forebyggelse af koronararterie-trombose hos patienter med koronarinsufficiens (ustabil angina, hjerteinfarkt) med iskæmisk slagtilfælde.

Acetylsalicylsyre (Acetylsalicylsyre; aspirin) henviser til ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er); effektiv antiinflammatorisk, smertestillende og antipyretisk middel; i disse kvaliteter bruges det i ret store doser - til at modtage 0,5-1 g tre gange om dagen.

Som et blodplade-middel bruges lægemidlet i signifikant lavere doser - 0,1 g (100 mg) en gang dagligt. Nogle klinikere mener, at det er nok at ordinere 75 mg eller endda 50 mg en gang dagligt. I tilfælde af akut myokardieinfarkt anvendes aspirin op til 160–325 mg en gang dagligt. Ved højere doser svækkes antiplateletvirkningen (smertestillende, antiinflammatoriske og antipyretiske virkninger stiger med stigende dosis).

Ved administration oralt inhiberer acetylsalicylsyre, i modsætning til andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, irreversibelt (kovalent acetylering) cyclooxygenase-1 i blodplader og vaskulært endotel og forstyrrer således dannelsen af ​​thromboxan A2 og prostacyclin (fig. 71).

Fig. 71. Mekanismer for virkning af blodpladermidler. CO - cyclooxygenase; FLS - phospholipase C; PS - prostacyclinsynthase; TS - thromboxan synthase.

Den hæmmende virkning af acetylsalicylsyre på syntesen af ​​thromboxan A dominerer.2. For det første begynder acetylsalicylsyre, når det indgives oralt, at virke på blodplader i portvenesystemet, indtil det systemiske endotel opnås. Da biotilgængeligheden af ​​acetylsalicylsyre er 70%, er dens koncentration i portalvenen blod højere end i den generelle blodbane; derfor er virkningen på blodplader i portalvenen blod mere markant.

For det andet er blodplader nuklearfrie celler, de mangler et cyclooxygenase-1-syntesesystem. Acetylsalicylsyre hæmmer irreversibelt blodpladecyclooxygenase-1 og thromboxan A-syntese2 i blodplader forstyrres i hele deres eksistens - i 10 dage. En lille dosis af acetylsalicylsyre er tilstrækkelig til fuldstændigt at hæmme syntesen af ​​thromboxan A2, derfor øges antiplatelet-effekten med stigende doser ikke.

Man kunne antage, at acetylsalicylsyre vil fungere som et blodplade-middel i 7-10 dage, men lægemidlet er effektivt i 2 dage, da der efter 2 dage dannes en komplet pool af nye blodplader.

I det vaskulære endotel er der et system til resyntesen af ​​cyclooxygenase, og med irreversibel inhibering af cyclooxygenase syntetiseres et nyt enzym, og der dannes prostacyclin på få timer.

Det antages, at den komplette inhibering af blodpladecyclooxygenase-1 med acetylsalicylsyre forårsager en dosis på 160 mg. Ifølge forskellige forfattere forekommer et markant fald i aggregering med udnævnelsen af ​​acetylsalicylsyre i doser på 75-325 mg en gang dagligt. Oftest ordineres acetylsalicylsyre i en dosis på 100 mg en gang dagligt; når dosis øges til 160–325 mg, er effekten hurtigere. Med en yderligere stigning i dosis forøges antiplatelet-effekten ikke og kan endda falde, da i dette tilfælde den hæmmende virkning af acetylsalicylsyre på syntesen af ​​prostacyclin påvirkes.

Som et antiplatelet middel anvendes acetylsalicylsyre:

1) fra de første timer i akut hjerteinfarkt;

2) til forebyggelse af hjerteinfarkt;

3) med ustabil angina;

4) efter koronar angioplastik eller stenting af koronararterierne;

5) med cerebrovaskulære ulykker i henhold til den iskæmiske type;

6) til forebyggelse af trombose med atrieflimmer i tilfælde af kontraindikationer til udnævnelse af antikoagulantia;

7) med intermitterende claudication.

Indobufen (Indobufen; Ibustrin) er en hæmmer af cyclooxygenase og thromboxansynthase. Det har antiaggregante, antiinflammatoriske og smertestillende egenskaber. Indobufen ordineres oralt 2 gange dagligt til forebyggelse af trombose med iskæmi i hjertets kar, hjerne, tromboflebitis, dyb venetrombose.

Clopidogrel (Clopidogrel; plavica) og ticlopidin (Ticlopidin; ticlid) er forbindelser fra gruppen af ​​thienopyridiner. Deres aktive metabolitter svækker ADP's virkning (blok P2Y-ADP-receptorer i blodplademembranen). Virkningen af ​​disse forbindelser er irreversibel. Antiplatelet-effekten udvikles inden for 3-10 dage og varer ca. 7 dage efter seponering af lægemidlet. Clopidogrel eller ticlopidin ordineres oralt 1-2 gange dagligt til forebyggelse af hjerteinfarkt, med stenting eller ballonangioplastik af koronar kar, til forebyggelse af iskæmisk slagtilfælde hos patienter med åreforkalkning og arteriel trombose i tilfælde af udslettede sygdomme i nedre ekstremiteter.

- hovedpine, svimmelhed;

- gastrointestinal ulcerogenicitet, kvalme, opkast, diarré eller forstoppelse;

- nedsat leverfunktion;

- trombocytopeni, neutropeni (udtrykt ved brug af ticlopidin; agranulocytose er mulig);

- nedsat resistens over for infektioner med neutropeni.

Dipyridamol (Dipyiridamol; klokkeslæt, persantin) er et antiplatelet middel og en koronar dilatator. Det forhindrer blodpladeaggregation, da:

1) inhiberer cAMP-inaktivering af phosphodiesterase og øger derfor niveauet af cAMP i blodplader (niveauet af Ca2+ i blodpladernes cytoplasma falder);

2) øger niveauet af adenosin (forhindrer optagelse af adenosin af røde blodlegemer og endotelceller; hæmmer adenosindeaminase), som aktiverer adenylatcyklase gennem A2-receptorer og derfor har antiaggregerende egenskaber (fig. 72).

Fig. 72. Mekanismen til antiplateletvirkning af dipyridamol.

Dipyridamol udvider koronarkar ved at øge niveauet af cAMP i blodkarens glatte muskelfibre.

Dipyridamole bruges til at forhindre koronarinsufficiens og iskæmiske slagtilfælde samt arteriel trombose med intermitterende claudication. Tildel inde 3-4 gange om dagen. Til diagnostiske formål (for at identificere stabil angina) administreres intravenøst. På grund af "stjælsyndromet" kan dipyridamol provosere EKG-ændringer, der er karakteristiske for stabil angina pectoris.

Bivirkninger af dipyridamol:

- svimmelhed, hovedpine;

Dipyridamol er kontraindiceret i stabil angina (angina pectoris), akut myokardieinfarkt, dekompenseret hjertesvigt, svær arteriel hypotension, hæmoragisk diathese.

Pentoxifylline (Pentoxifylline; agapurin, trental) - en hæmmer af phosphodiesteraser. Reducerer blodpladeaggregeringen, har en myotropisk vasodilator og positiv inotrop effekt. Lægemidlet bruges til iskæmisk slagtilfælde, perifere cirkulationsforstyrrelser. Ordineret oralt eller intravenøst.

Abciximab (Abciximab; reopro) er et præparat af kimære monoklonale antistoffer mod glycoproteiner IIb / IIIa. Det administreres intravenøst ​​med ustabil angina til forebyggelse af hjerteinfarkt, trombose med angioplastik af koronar kar med iskæmisk slagtilfælde.

Eptifibatid (Eptifibatid; Integlin) er en syntetisk peptidblokker af Ilb / IIIa glycoproteins. Anvendes ved intravenøs infusion med ustabil angina, hjerteinfarkt, til forebyggelse af trombose med angioplastik af koronar kar. Efter infusion forsvinder hurtigt fra blodet.

Antihemofil faktor VIII (Antihemophil faktor VIII) - et præparat af koagulationsfaktor VIII, med en mangel, som hæmofili A er forbundet med. Brugt til hæmofili A; administreres intravenøst.

Antihemofil faktor IX (faktor IX) er et præparat af koagulationsfaktor IX, der omdannes til faktor IXa og i kombination med faktor VIII aktiverer faktor X, der fremmer overgangen af ​​protrombin til thrombin. Anvend lægemidlet til hæmofili B; doseret i ME, administreret intravenøst.

Ethamsylate (Etamsylate; Dicinone) stimulerer omdannelsen af ​​protrombin til thrombin og øger også blodpladedannelsen. Det har en angiobeskyttende virkning. Ethamylat ordineres oralt, intramuskulært eller intravenøst ​​til parenchymal og kapillærblødning (lunge, tarm), til forebyggelse af postoperativ blødning, til hæmoragisk diathese, trombocytopeni.