Behandling af hæmoragisk vaskulitis hos børn

Hæmorragisk vaskulitis (GV) eller Shenlein-Genoch-sygdom henviser ifølge den moderne klassificering til inflammatoriske sygdomme i bindevævet - til gruppen af ​​vaskulitis og betragtes som generaliseret mikrotrombovaskulitis af ukendt etiologi, læsion

Behandlingen skal være omfattende og strengt individuel. Det skal huskes, at der ikke er et enkelt lægemiddel, der fuldstændigt eliminerer muligheden for bivirkninger, og derfor bør lægen undgå polyfarmasi

Hæmorragisk vaskulitis (HS) eller Shenlein-Genoch-sygdom henviser i henhold til den moderne klassificering til inflammatoriske sygdomme i bindevævet - en gruppe vaskulitis og betragtes som generaliseret mikrotrombovasculitis af ukendt etiologi, der påvirker de små kar i hud, led, nyrer og mave-tarmkanal. Mere almindeligt hos børnehaver (med en frekvens på 25:10 000).

De provokerende faktorer af hepatitis B kan være viral (inklusive persistens af HBSAg, parvovirus B19 osv.) Og bakterielle infektioner, vaccination, madallergener, parasitære angreb.

Der er ikke en enkelt universelt accepteret klassificering af HS. Fra et klinisk synspunkt tilrådes det at isolere følgende kliniske former for HB som en arbejdsmulighed.

  1. Enkel (hud purpura).
  2. Kutan-artikulært syndrom (purpura, polyarthralgi, angioødem).
  3. Lilla med abdominal syndrom.
  4. Lilla med nyreskade.
  5. Sjældne muligheder (karditis, neurologiske lidelser).
  6. Blandet (kombination af alle former).

Diagnosen stilles på grundlag af kliniske data - tilstedeværelsen af ​​hæmoragisk syndrom af vaskulitis-lilla type. Laboratorieindikatorer for diagnostisk værdi har ikke.

Sygdomsforløbet kan være akut, bølgende og tilbagevendende..

Vejrudsigt. I 2/3 tilfælde forsvinder alle symptomer efter 4-6 uger efter begyndelsen af ​​det akutte sygdomsstadium. Cirka 25% af børn med nyreskade i den akutte fase af sygdommen har en kronisk nyreproces op til udviklingen af ​​kronisk nyresvigt. Prognosen er ugunstig med den hurtigt progressive version af glomerulonephritis. I den akutte fase af sygdommen er den alvorligste komplikation nyresvigt, i sjældne tilfælde kan død forekomme på grund af komplikationer i mave-tarmkanalen (blødning, intussusception, hjerteanfald) eller skade på centralnervesystemet.

I betragtning af de vigtigste patogenetiske mekanismer til udvikling af kliniske syndromer anbefales følgende fremgangsmåde til behandling af hepatitis B, som betinget kan opdeles i det primære og alternative.

Motortilstand. I den akutte sygdomsperiode er det nødvendigt med en kraftig begrænsning af motorisk aktivitet (sengeleje), indtil de hæmoragiske udslæt forsvinder permanent; 5-7 dage efter de sidste udslæt bliver behandlingen gradvist mindre streng. I tilfælde af krænkelse af sengeleje er gentagne udslæt mulige, forklaret som "ortostatisk purpura". I gennemsnit er varigheden af ​​dette regime 3-4 uger. Med jade afhænger varigheden af ​​sengelejen af ​​dens løb. Genoptagelse af hæmoragiske udslæt kræver en tilbagevenden til sengeleje.

Kost. Det er meget vigtigt at udelukke yderligere sensibilisering af patienter, inklusive madallergener, derfor er en eliminering (hypoallergenisk) diæt nødvendig: ekstraktiver, æg, chokolade, kakao, kaffe, citrusfrugter, jordbær, jordbær, røde æbler, muffins, industrielle konservesprodukter er udelukket samt individuelt utålelige fødevarer. Med abdominal syndrom vises diæt nr. 1 med svær jade, diæt nr. 7 (uden salt, ifølge indikationer, uden kød og cottage cheese) med en gradvis overgang til en hypochlorid-diæt, der tilsætter salt til færdigretter med en hastighed på 0,5 g / dag. 1,5-2 måneder - 3-4 g / dag. Når der er indikeret en historie med lægemiddelallergi, er disse lægemidler udelukket såvel som allergifremkaldende medicin (inklusive alle vitaminer), der kan understøtte eller fremkalde forværring af hepatitis B.

Enterosorption er indiceret til alle kliniske former for hepatitis B i betragtning af mekanismen for dens virkning: binding af biologisk aktive stoffer og toksiner i tarmlumen. Følgende lægemidler anvendes:

  • thioverol - 1 tsk 2 gange om dagen;
  • polyphepan - 1 g / kg pr. dag i 1-2 doser;
  • nutriclins - 1-2 kapsler 2 gange om dagen.

Varigheden af ​​terapien i det akutte sygdomsforløb er 2-4 uger, i den bølgende - 1-3 måneder.

Antiplateletbehandling er også indiceret til alle kliniske former for hepatitis B. Den vigtigste virkningsmekanisme: inhibering af cyclooxygenase, thromboxan- og prostacyclinsyntetase af blodplader og den vaskulære væg, hvilket hjælper med at forbedre mikrocirkulationen på grund af blokering af blodpladeaggregation. Daglige doser af de anvendte lægemidler: klokkeslæt - 3-5 mg / kg, trental - 5-10 mg / kg, aspirin - 5-10 mg / kg, ticlopedin - 0,25. Antiplatelet agenter ordineres under hele behandlingsforløbet (mindst 3-4 uger). Med et bølgelignende forløb med kutan purpura bruges præparater, indtil det stoppes fuldstændigt, med jade - i lang tid, op til 6 måneder, med gentagne kurser i 2-3 måneder. mens mikrohematuri og proteinuri opretholdes. Ved svær hyperkoagulation er det muligt at ordinere to medikamenter med forskellige virkningsmekanismer (for eksempel klokkeslæt og aspirin).

Antikoagulanteterapi er også indiceret til alle kliniske former for hepatitis B. Det vigtigste lægemiddel er heparin, da det hæmmer:

  • koagulationsfaktorer aktiveret af antithrombin III (AT-III);
  • thrombin og aktivering af protrombin Xa;
  • aktivering af den første komponent af komplement.

Dosis af lægemidlet og anvendelsesvarigheden bestemmes af den kliniske form af sygdommen (tabel 1):

En effektiv dosis heparin betragtes som en, der øger den aktiverede partielle thromboplastintid med 1,5-2 gange. Virkningen af ​​brugen af ​​heparin vises kun, når den interagerer med AT-III, den vigtigste thrombininhibitor. Derfor, hvis patienten har en AT-III-mangel, er det muligt at bruge friskfrosset plasma (FFP) som en kilde til AT-III (se nedenfor).

Antihistaminbehandling anbefales, hvis patienten har en historie med føde- og medikamentallergier i betragtning af de hyperergiske og paraallergiske mekanismer i patogenesen af ​​hepatitis B. Brugte lægemidler: tavegil, diazolin, fenkarol, terfen i en daglig dosis på 2-4 mg / kg i 7-10 dage.

Antibakteriel terapi anbefales med følgende faktorer:

  • samtidig infektion;
  • forværring af kroniske infektionscentre;
  • vedvarende bølgeforløb af kutan purpura (som ex juvantibus-terapi);
  • jade dannelse.

Det skal huskes, at en stigning i temperatur, leukocytose, en stigning i ESR kan skyldes immun aseptisk betændelse. Begrundelsen for udnævnelsen af ​​en ny generation af antibiotika er lavallergenisk, med et bredt spektrum af handling, et dagligt indtag på en to dage i aldersdoser. De mest effektive makrolider (summeret, klacid).

Terapi med glukokortikoider (HA). Effektiviteten af ​​HA ved hepatitis B skyldes en kombination af deres immunsuppressive og udtalt antiinflammatoriske virkning..

Indikationer for glukokortikoidterapi ved hepatitis B er som følger:

  • almindelig hud purpura med en udtalt trombohemorragisk komponent og nekrose eller en udtalt ekssudativ komponent af udslæt;
  • svær abdominal syndrom;
  • bølgelignende kurs af kutan purpura;
  • nefritis med makrohematuri eller nefrotisk syndrom.

Den daglige dosis prednison er 2 mg / kg. Varigheden af ​​brugen af ​​HA og tilbagetrækningsregimet bestemmes af den kliniske form af hepatitis B (tabel 2).

Den tidlige udnævnelse af HA giver dig mulighed for hurtigt at stoppe ovennævnte kliniske symptomer, reducere det samlede behandlingsforløb og (hvilket er meget vigtigt!), Forhindre videreudvikling af nyreskader.

Infusionsterapi bruges til hepatitis B til forbedring af de reologiske egenskaber ved blod og perifer mikrosirkulation:

  • med en udtalt trombohemorragisk komponent af purpura, angioødem og abdominal syndrom introduceres medium-molekylære plasmasubstitutter - reopoliglyukin, reomacrodex med en hastighed på 10-20 ml / kg iv dryp, langsomt;
  • ved svær abdominal syndrom er indgivelsen af ​​en glukosonokainblanding (1: 2) effektiv med en hastighed på 10 ml / leveår (men ikke mere end 100 ml);
  • i tilfælde af reaktiv pancreatitis med abdominal syndrom, er introduktion af hæmmere af proteolytiske enzymer og kininsystemet nødvendigt - kontrikal 20-40 tusinde enheder pr. dag, trasilol - 50-100 tusind enheder pr. dag;
  • hvis terapi er ineffektiv på baggrund af AT-III-mangel, kan introduktionen af ​​en plasma-heparinblanding være effektiv: FFP med en hastighed på 10-20 ml / kg pr. dag. + 500 PIECES heparin pr. 50 ml FFP. Indførelsen af ​​FFP er kontraindiceret til patienter, der er i risiko for udvikling af nefritis.

Ovenstående terapi i forskellige kombinationer og sekvenser i akut HB fører til remission hos de fleste patienter, men med et bølgelignende, tilbagevendende forløb af nefritis bliver det nødvendigt at anvende alternative typer terapi: udnævnelse af antiinflammatoriske lægemidler, antimetabolitter, membranstabiliserende lægemidler, immunmodulerende lægemidler.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) er effektive mod hepatitis B, da de begrænser udviklingen af ​​eksudative og proliferative inflammationsfaser ved at undertrykke:

  • cyclooxygenase-aktivitet,
  • til syntese af pro-inflammatoriske prostaglandiner PGE2 fra arachidonsyre,
  • neutrofil mobilitet,
  • virkningen af ​​lysosomale hydrolaser,
  • frie radikale reaktioner.

Det tilrådes at bruge NSAID'er med en vedvarende bølgende kurs af kutan purpura, hovedsageligt med en hæmoragisk komponent, i nærvær af kontraindikationer til HA-terapi. Den antiinflammatoriske virkning er mest udtalt (med god tolerance) i orthophen. Den daglige dosis af lægemidlet er 1-2 mg / kg, behandlingsvarigheden er 4-6 uger. Ortofen bør ikke ordineres samtidigt med acetylsalicylsyre, fordi det på samme tid reduceres niveauet i blodplasmaet på grund af dets forskydning fra kommunikation med blodproteiner og hurtig udskillelse af galden i tarmen..

Den antiinflammatoriske såvel som den immunmodulerende virkning er iboende i quinolinderivatet - plaquenil. Dette lægemiddel stabiliserer cellemembraner, reducerer frigivelsen af ​​lysosomale enzymer og nogle lymfokiner, hvilket forhindrer fremkomsten af ​​en klon af sensibiliserede celler, aktivering af komplementsystemet og T-dræber. Den terapeutiske virkning udvikles efter 6-12 uger fra behandlingsstart. Med HB er plaquenil indiceret til nefritis - hæmaturisk, nefrotisk og blandet. Den daglige dosis er 4-6 mg / kg, en gang om natten, behandlingsforløbet er fra 4 til 12 måneder. I tilfælde af makrohematuri, nefrotisk og blandet form af nefritis, ordineres plaquenil under behandling med HA i begyndelsen af ​​et fald i deres dosis. På grund af risikoen for at udvikle retinopati udføres behandlingen under opsyn af en optometrist (1 gang om måneden). Ved nefritis hos børn med HB kan brugen af ​​plaquenil opnå remission i de fleste tilfælde.

Cytostatika til HB anvendes til nefritis i følgende situationer:

  • hvis der er kontraindikationer til behandlingen af ​​HA,
  • med et hurtigt fremskridt jadeforløb,
  • med tilbagefald af nefritis med makrohematuri,
  • med ineffektiviteten af ​​terapien.

De bør kun bruges som et middel til valg, i betragtning af deres hæmmende virkning på knoglemarv og immunitet og risikoen for tilsvarende komplikationer. Hos børn anbefales det at bruge azathioprin i betragtning af dets minimale myelosuppressive virkning. Azathioprine, en antagonist af purinbaser, er effektiv til hepatitis B, fordi det:

  • undertrykker reaktionerne ved cellulær immunitet og antistofrespons,
  • forstyrrer antigengenkendelsesprocesser ved at hæmme udviklingen af ​​cellereceptorer på lymfoide celler.

Den daglige dosis af lægemidlet er 2 mg / kg, behandlingsvarigheden er mindst 6 måneder.Det er nødvendigt regelmæssigt at overvåge blodprøven. Erfaringer med azathioprin til nefritis hos børn med HB har vist gode kliniske resultater i fravær af bivirkninger.

Membranstabilisatorer skal bruges, når:

  • svær hud purpura,
  • det bølgende kursus,
  • jade.

Deres effektivitet skyldes:

  • hæmmende virkning på frie radikale reaktioner,
  • aktivering af syntese af ikke-specifikke forsvarsfaktorer,
  • potentiering af antiinflammatoriske lægemidler med E-vitamin.

Daglige doser af de anvendte lægemidler: E-vitamin - 5-10 mg / kg, retinol - 1,5-2 mg / kg, rutin - 3-5 mg / kg, dimephosphon - 50-75 mg / kg. Behandlingsvarighed - 1 måned., Om nødvendigt er gentagne kurser mulige..

Immunmodulerende terapi. Spørgsmålet om udnævnelse af narkotika i denne gruppe afgøres individuelt. Deres udnævnelse tilrådes hos børn, der ofte er syge med et bølgelignende forløb af hudpura, med jade som regel på baggrund af akutte respiratoriske virale infektioner eller en forværring af kroniske infektionsdokumenter. Følgende lægemidler er mest effektive: traumeel (1 tablet tre gange dagligt i 1-3 måneder), dibazol (1-2 mg / kg pr. Dag i to opdelte doser i 1 måned). Ved svær vaskulitis er initial indgivelse af traumeel mulig intramuskulært i en dosis på 2 ml en gang dagligt i fem til ti dage, efterfulgt af skift til oral administration.

Rehabilitering af børn med hepatitis B, der sigter mod at forhindre tilbagefald af sygdommen, inkluderer følgende.

  • Dispensary observation i 3-5 år.
  • Identifikation og rehabilitering af kroniske infektionscentre.
  • Behandling af samtidige sygdomme.
  • Forebyggelse af afkøling og luftvejsinfektioner.
  • Hypoallergen diæt i 1 år.
  • 3-5 års afvisning af forebyggende vaccinationer.
  • Derudover med jade - et hjemmearbejde og hjemmetræning i 1 år, urtemedicin; med akutte respiratoriske virale infektioner - antibakterielle lægemidler i penicillinserien + blodplademiddel + vitamin E i 7-10 dage; kontrol af urinprøver, funktionelle nyretest, ultralyd af nyrerne, nefroscintigrafi.
Tabel 1. Antikoagulanteterapi mod hepatitis B
Kliniske formerDen daglige dosis heparin, ED / kgVarighed af brugAdministrationsvej
Moderat hud purpura200-3007-10 dagein / m, s / c
Almindelig hud purpura, trombohemorragisk syndrom, kutant artikulært syndrom300-4002-3 ugerin / in, in / m, s / c
Abdominal syndrom300-5002-3 ugerin / in, in / m, s / c
Nefritis150-2504-6 ugerin / in, s / c

Tabel 2. Terapi med glukokortikoider mod hepatitis B
Kliniske formerDaglig prednisondosisVarighed af brugAnnulleringsplan
Almindelig hud purpura med bullous, nekrotiske, eksudative elementer2 mg / kg pr. Os7-14 dage5 mg på 1-2 dage
Alvorligt abdominal syndrom2 mg / kg pr. Os, iv7-14 dage5 mg på 1-2 dage
Bølgelignende forløb af kutan purpura2 mg / kg pr. Os7-21 dag5 mg på 1-3 dage
Jade med makrohematuri eller nefrotisk syndrom2 mg / kg pr. Os21 dag5 mg på 5-7 dage

Patogenetisk behandling af hepatitis B

  • begrænsning af motorisk aktivitet
  • eliminering (hypoallergenisk) diæt
  • enterosorption
  • antiplatelet terapi
  • antikoagulanteterapi
  • antihistaminbehandling
  • antibiotikabehandling
  • glukokorticoidterapi
  • infusionsterapi

Patogenetiske mekanismer for hepatitis B

  • immunokompleksreaktioner - den vigtigste patogenetiske mekanisme for hepatitis B

Find også sted:

  • hyperergiske reaktioner af den forsinkede type (Arthus-fænomen)
  • autoimmune reaktioner
  • para-allergiske reaktioner

Effekter af patogenetiske reaktioner i hepatitis B:

  • øget permeabilitet af den vaskulære væg
  • vaskulær væg ødelæggelse
  • hyperkoagulation
  • forringelse af de reologiske egenskaber ved blod
  • udtømning af antikoagulantbindingen
  • fri radikal stress
  • vævs-iskæmi