Hepariner med lav molekylvægt (LMWH)

antikoagulerende hirudinblodaktivator

Resultaterne af kliniske studier viser effektiviteten af ​​heparin ved akut myokardieinfarkt, ustabil angina, dyb venetrombose i de nedre ekstremiteter og nogle andre tilstande. Imidlertid kræver umuligheden for nøjagtigt at forudsige alvorligheden af ​​den antikoagulerende virkning regelmæssige og hyppige laboratorieundersøgelser for at bestemme blodkoagulationstid eller aktiveret delvis thromboplastintid. Derudover har heparin bivirkninger, især kan det forårsage osteoporose, trombocytopeni og fremmer også blodpladeaggregation. I denne henseende blev hepariner med lav molekylvægt (LMWH) isoleret fra “ufraktioneret” heparin..

Fra et kemisk synspunkt er heparin en blanding af polymerer bestående af saccharidrester, hvis molekylvægt varierer mellem 5000-30 000 D. Molekylerne i en sådan polymer har bindingssteder til blodplasmantithrombin - en bestemt pentasaccharidsekvens.

Fig. 1 Strukturelt funktionel pentasaccharidsekvens af hepariner.

Med interaktionen af ​​heparin med antithrombin øges sidstnævnte aktivitet kraftigt. Dette skaber forudsætningerne for at undertrykke kaskaden af ​​blodkoagulationsreaktioner, på grund af hvilken den antikoagulerende virkning af heparin realiseres. Det skal bemærkes, at “ufraktioneret” heparin indeholder polymerer med forskellige kædelængder. Små størrelse heparinmolekyler forbedrer den antikoagulerende virkning ved at undertrykke aktiviteten af ​​faktor Xa, men de er ikke i stand til at forstærke virkningen af ​​antithrombin, der sigter mod at hæmme koagulationsfaktoren Pa. På samme tid øger hepariner med længere kæde antithrombinaktivitet mod faktor Pa. Hepariner, der aktiverer antithrombin, udgør en tredjedel af dem, der udgør "ufraktioneret" heparin.

Fra et kemisk synspunkt er NMH'er således en heterogen blanding af sulfaterede glycosaminoglycaner. Lægemidler baseret på LMWH har adskillige fordele frem for “ufraktioneret” heparin. Så når man bruger dem, kan man mere præcist forudsige den dosisafhængige antikoagulerende virkning, de er kendetegnet ved øget biotilgængelighed med subkutan administration, en længere halveringstid, en lav forekomst af thrombocytopeni, derudover er der ikke behov for regelmæssigt at bestemme blodkoagulationstid eller aktiveret delvis thromboplastintid.

Fig. 2. Egenskaber ved den antikoagulerende virkning af "ufraktioneret" heparin (UFH) og dets derivater med lav molekylvægt (NMH)

Hepariner med lav molekylvægt: klassificering og liste over de bedste lægemidler

Vaskulær trombose er en af ​​de særlige rodårsager til død på grund af skade på det kardiovaskulære system. I betragtning af dette er moderne kardiologer meget opmærksomme ikke engang på den tidlige diagnose af trombotiske formationer i humane kar, men på deres forebyggelse gennem terapi med specialiserede medicin.

Navnet på disse stoffer er antikoagulantia. Kort sagt er retningen på deres handling sådan, at de, når de kommer ind i den menneskelige krop, påvirker faktorerne for dannelse af tromber og dermed reducerer risikoen betydeligt.

Lad os i dagens artikel tale om en af ​​sorterne af antikoagulantia, nemlig hepariner med lav molekylvægt. Essensen, klassificeringen og funktionerne i brugen af ​​disse lægemidler er beskrevet detaljeret nedenfor..

Et par ord om virkningerne af hepariner med lav molekylvægt

Hepariner med lav molekylvægt er lægemidler, der har antithrombotiske egenskaber

Sandsynligvis har absolut nogen hørt om sådan noget som blodkoagulation. Normalt forekommer det, når mennesker bliver såret for at neutralisere blødning. Med nogle patologier eller utilstrækkelig tone i det kardiovaskulære system forøges blodkoagulabiliteten imidlertid markant, og værst af alt forekommer det inden i de vaskulære strukturer, hvorved deres huller tilstoppes.

Arten af ​​dette fænomen koges ned af det faktum, at blodlegemer - blodplader, der er ansvarlige for dannelsen af ​​blodpropper under koagulationsprocessen, begynder at interagere med nogle typer proteiner - koagulationsfaktorer. Som et resultat provokerer samspillet mellem to forbindelser i blodplasma dannelsen af ​​fibrin, der omslutter blodpladecellen. Denne symbiose er årsagen til blokering af blodkar, hvilket fører til deres dårlige tålmodighed og tilsvarende komplikationer. For at neutralisere denne sammenløb af omstændigheder anvendes antikoagulantia, som blokerer de tidligere betragtede reaktioner ved tvungen fortynding af blod.

Hepariner med lav molekylvægt (fraktioneret) - en af ​​typerne af antikoagulantia.

Disse lægemidler hører til den første gruppe antikoagulerende stoffer og bruges ofte i moderne kardiologi til at forhindre eller direkte behandle trombotiske patologier. Hepariner med lav molekylvægt opnås hovedsageligt på grund af processen med komplekse kemiske reaktioner, der er baseret på en ændring i den oprindelige struktur af naturlige hepariner (for eksempel svin, der er til stede i tarmepithelet). Resultatet af kemisk modernisering er en 30-35 procent reduktion i antikoagulerende molekyler, hvilket giver dem en masse i området 4.000-6.000 dalton.

Ud fra synspunktet om den farmakologiske virkning af hepariner tillader manipulationerne, der er nævnt ovenfor, at give dem to hovedegenskaber:

  • antikoagulant (inhiberer eller fryser fibrindannelse fuldstændigt i det humane kardiovaskulære system);
  • antitrombotisk (minimerer risikoen for blodpropper i karene).

Det er værd at bemærke, at det kun er muligt at opnå en reel effekt fra hepariner med lav molekylvægt med deres subkutane eller intravenøse indgivelse. Tabletter og andre former for denne klasse af lægemidler anvendes ikke på grund af nul effektivitet.

Indikationer for brug af stoffer

Oftest ordineres lægemidler til akut dyb venetrombose

Ovenstående farmakologiske egenskaber ved hepariner med lav molekylvægt bestemmer deres hovedfokus - behandling eller forebyggelse af trombotiske patologier.

Hvis vi overvejer indikationerne for anvendelse af antikoagulantia mere vidtgående, bør vi fremhæve:

  • forebyggende behandling af tromboembolisme efter passende operationer
  • forebyggende behandling af trombose hos mennesker med en disponering for det
  • forebyggende terapi for patienter, der gennemgår operation på det kardiovaskulære system i enhver form
  • behandling af ustabil angina og hjerteinfarkt af visse typer
  • behandling af akutte blodpropper af dybtliggende åre
  • behandling af lungeemboli
  • behandling af svær trombose
  • hæmodialyse og hæmofiltrering

Baseret på hepariner med lav molekylvægt er der skabt et betydeligt antal medicin. Under alle omstændigheder er alle dem designet til at slippe af med trombotiske patologier eller risikoen for deres udvikling..

Glem ikke, at udnævnelsen af ​​antikoagulantia er lægens beføjelse, så det er bedre at ikke engagere sig i selvmedicinering i denne henseende. I det mindste under hensyntagen til kontraindikationerne for brugen af ​​hepariner med lav molekylvægt og en række bivirkninger heraf.

Klassificering af antikoagulantia

Klassificering af lægemidler er baseret på metoder til fremstilling af saltholdige forbindelser

For en endelig forståelse af essensen af ​​de hepariner, der betragtes i dag, vil det ikke være overflødigt at være opmærksom på den generelle klassificering af antikoagulantia.

I moderne kardiologi er disse lægemidler opdelt i to store grupper:

  1. Direkte handling, der virker direkte på hovedfaktorerne for trombose (thrombin, hovedsageligt). Denne gruppe medikamenter inkluderer hepariner, deres derivater og lignende glycosaminoglycaner (f.eks. Heparan og dermatan), som er indirekte thrombininhibitorer. Dette betyder, at disse stoffer kun kan udøve en antitrombotisk virkning i nærvær af visse stoffer i blodet (antithrombin III er af særlig betydning). Direkte thrombininhibitorer, der virker på thrombinfaktorer, kaldes under alle omstændigheder også direkte antikoagulanter. Disse inkluderer hirudin, dets analoger og et antal oligopeptider.
  2. Indirekte handlinger, der virker på indirekte faktorer af dannelse af tromber og ikke altid i stand til helt at eliminere risikoen for sådan. De vigtigste repræsentanter for denne gruppe af stoffer er monocoumarins, indandions og dicumarines.

Sammenfattende overvejelsen af ​​klassificeringen af ​​antikoagulantia er det muligt at formulere adskillige vigtige punkter om de hepariner med lav molekylvægt, der betragtes i dag. De vigtigste af dem er:

  • Heparins afhængighed af tilstedeværelsen af ​​visse stoffer i blodet, de såkaldte underfaktorer for dannelse af tromber, i hvis fravær brug af heparinlægemidler ikke er effektiv.
  • Deres stærkere effekt sammenlignet med repræsentanter for indirekte antikoagulantia.
  • Behovet for en obligatorisk konsultation med en kardiolog inden indtagelse af hepariner med lav molekylvægt.

Måske er dette slutningen på overvejelsen af ​​de farmakologiske egenskaber og den generelle essens af antikoagulantia, og vi går videre til en specialiseret undersøgelse af hepariner med lav molekylvægt.

Topværktøj gennemgang

Hemapaxan er et direktevirkende antikoagulant

Som tidligere nævnt er der fremstillet en masse antikoagulanter baseret på hepariner med lav molekylvægt. Da handlingsretningen for dem alle er fuldstændig identisk, er det ekstremt vigtigt at vælge de mest effektive midler til terapi.

Efter en række konsultationer med professionelle kardiologer har vores ressource valgt de 10 bedste hepariner med lav molekylvægt.

Disse omfattede følgende stoffer:

  • Nadroparin calcium.
  • Gemapaxan.
  • Fragmin.
  • Fraxiparin.
  • Klivarin.
  • Enixum.
  • dalteparin.
  • Flenox.
  • Novoparin.
  • Clexane.

I forhold til hvert af de betragtede midler skelner kardiologer dem:

  1. temmelig lang antithrombotisk effekt
  2. signifikant inhibering af thrombindannelse
  3. forebyggende indtag
  4. antikoagulerende virkning
  5. rimelige omkostninger

Glem ikke, at det er ekstremt vigtigt at konsultere en behandlende specialist og en detaljeret undersøgelse af instruktionerne, der er knyttet til det, før du tager noget medikament. Ellers er risikoen for at organisere ineffektiv eller fuldstændig farlig terapi ret store.

Kontraindikationer og mulige bivirkninger

For blødningsforstyrrelser er præparaterne kontraindiceret!

Når man organiserer behandling med antikoagulantia af enhver dannelse, er det ekstremt vigtigt at udelukke tilstedeværelsen af ​​kontraindikationer for deres anvendelse i en bestemt patient. Der er forresten mange forbud mod at tage disse stoffer.

I tilfælde af hepariner med lav molekylvægt skal følgende skelnes:

  • allergiske manifestationer over for dem;
  • koagulationsforstyrrelser
  • hæmoragisk slagtilfælde
  • encephalomalacia
  • alvorlige CNS-skader
  • tidligere øjenkirurgi
  • diabetes mellitus retinopati
  • akutte gastriske mavesår
  • tendens eller høj risiko for blødning i fordøjelseskanalen og lungerne (f.eks. med maveskader eller aktiv tuberkulose)
  • alvorlig nyresygdom
  • arteriel hypertension
  • bakteriel endocarditis
  • første trimester graviditet

Til særlige formål og med et højt niveau af forsigtighed bruges hepariner med lav molekylvægt til:

  1. store risici for blødning, både åben og intern
  2. ulcerative læsioner i mave-tarmkanalen i ikke-akut form
  3. cirkulationsforstyrrelser i hjernen
  4. enhver form for iskæmi
  5. nylige operationer i enhver del af kroppen
  6. mindre problemer med leveren, nyrerne, bugspytkirtlen og centralnervesystemet
  7. diabetes
  8. Patientens alder 60+

Du kan lære mere om antikoagulantia fra videoen:

Når man ignorerer kontraindikationer eller forkert organiserer behandling med antikoagulantia, bør man forberede sig på bivirkninger. For forskellige mennesker er deres manifestation anderledes og kan være af en art:

  • aktivering af blødning og deres ukontrollerede forløb
  • Allergisk reaktion
  • skaldethed
  • hudnekrose
  • immunopatogenese af forskellige slags

Når de første "bivirkninger" vises, skal man straks opgive antikoagulanteterapi og besøge en læge for at gennemgå den yderligere virkningsvektor. I tilfælde af aktivering af blødning overhovedet - øjeblikkelig indlæggelse af patienten er nødvendig.

Fordele og ulemper ved antikoagulanteterapi

Hepariner med lav molekylvægt i tabletform produceres ikke!

I slutningen af ​​dagens artikel vil vi være opmærksomme på fordele og ulemper ved antikoagulanteterapi med hepariner med lav molekylvægt.

Lad os starte sandsynligvis med fordelene ved disse lægemidler, der kommer til udtryk i dem:

  • Høj ydeevne
  • relativ let administration
  • lav brugsfrekvens (ikke mere end en gang dagligt)
  • sjælden provokation af bivirkninger
  • praktisk overvågning af effektiviteten af ​​organiseret terapi

Hvad angår manglerne, skal de omfatte:

  • behovet for injektion ved injektion, hvilket ikke er tilladt for hver patient
  • tilstedeværelsen af ​​et betydeligt antal kontraindikationer
  • umuligheden ved at organisere højkvalitets og ikke-farlig selvmedicinering

På dette er måske gennemgangen af ​​hepariner med lav molekylvægt afsluttet. Vi håber, at det præsenterede materiale var nyttigt for dig og gav svar på dine spørgsmål. Sundhed til dig og vellykket behandling af alle sygdomme i kroppen!

Har du bemærket en fejl? Vælg det, og tryk på Ctrl + Enter for at fortælle os.

Hepariner med lav molekylvægt

NMH er effektive og sikre lægemidler til forebyggelse af VTEO hos gravide kvinder og puerperas. Risikoen for at udvikle heparin-induceret trombocytopeni (HIT) er lavere ved brug af NMH end ved udnævnelsen af ​​UFH. Derfor kræver udnævnelsen af ​​LMWH ikke overvågning af blodpladetællinger. Risikoen for at udvikle osteoporose og knogelfrakturer er også meget lav ved brug af LMWH (ikke mere end 0,04%).

Profylaktiske og terapeutiske doser af subkutan administration af LMWH under graviditet og postpartum periode er vist i appendiks 6. Doserne er baseret på patientens vægt og estimeres. Bevis til beregning af dosis af LMWH hos overvægtige patienter findes ikke.

Brug af LMWH bør elimineres, stoppes eller forsinkes hos kvinder med risiko for blødning efter en omhyggelig vurdering af forholdet mellem blødningsrisici og VTEO (tillæg 4).

Anbefalinger til udnævnelse af NMH under graviditet og fødsel

periode (RCOG Green-top Guideline No.37a & No.37b; ACOG Practicebulletin No.123;

NMH er de valgte medikamenter under profylakse af VTEC i den fødsel periode. De er lige så effektive som UFH, men sikrere.

Med sjældne undtagelser (for eksempel mekaniske hjerteklapper) under graviditet anbefales det at bruge LMWH-produkter, ikke UFH, til forebyggelse og behandling af VTEC.

Det anbefales ikke at gennemføre ugentlig overvågning af anti-Xa niveau i V

gravide kvinder, der får LMWH i profylaktiske doser

Ufraktioneret heparin (UFH)

UFH har en kortere halveringstid sammenlignet med LMWH, og dens virkning er mere reversibel på grund af virkningen af ​​protaminsulfat på det. I sjældne tilfælde kan UFH bruges under fødsel hos kvinder med stor risiko for trombose, hvis der er kontraindikationer for brugen af ​​LMWH (for eksempel hvis regional anæstesi er nødvendig) eller hos kvinder med en øget risiko for blødning. Brug af UFH er forbundet med en øget risiko for GIT. *

Protaminsulfat er designet til at behandle en alvorlig overdosis af UFH.

1 mg Protaminsulfat neutraliserer 100 enheder UFH, hvis det administreres inden for 15 minutter efter UFH. Hvis tiden efter intravenøs indgivelse af UFH er mere end 15 minutter, kræves lavere doser Protaminsulfat, da UFH hurtigt udskilles fra blodbanen. Introduktion Protaminsulfat produceres langsomt intravenøst ​​(højst 50 mg af stoffet inden for 10 minutter).

Bivirkninger af heparin

Heparins vigtigste bivirkning er blødning, hvilket kan have alvorlige konsekvenser og endda føre til død. Svær blødning observeres hos ca. 4% af patienterne med OVTE, der får UFH-behandling i daglig klinisk praksis. Nedenfor er anført faktorer, der kan øge risikoen for blødning med UFH. I tilfælde af massiv blødning gendannes volumenet af cirkulerende plasma og blodtransfusion, og modgiften til heparinprotaminsulfat anvendes også.

Faktorer, der øger risikoen for blødning, når du bruger UFH:

- anvendelse sammen med fibrinolytika;

- anvendelse med en hæmmer af GP Iib / IIIa;

- - nylig operation eller traume;

- samtidige blødningsforstyrrelser.

Brugsplaner for UFH (heparinnatrium)

Hepariner med lav molekylvægt.

I 70'erne blev det fundet, at det under depolymerisationen af ​​almindeligt heparin naturligt falder sin evne til at forlænge APTT, mens dens evne til at inaktivere faktor Xa bevares. Yderligere undersøgelser viste, at heparinmolekyler indeholdende mindre end 18 saccharidrester (molekylvægt mindre end 5400 D) ikke påvirker inaktiveringen af ​​thrombin med antithrombin III, men bevarer evnen til at katalysere inaktiveringen af ​​faktor Xa. Mindst 24 saccharidrester skal være til stede i heparinmolekylet (svarende til en molekylvægt på ca. 7200 D), så det kan fremskynde inaktiveringen af ​​thrombin med antithrombin III.

Med andre ord har fraktioner af lav molekylvægt af heparin (molekylvægt mindre end 7000 D) evnen til kun at neutralisere faktor XA uden at ændre aktiviteten af ​​thrombin (dvs. faktor Pa).

I betragtning af stedet for thrombin og faktor Xa i "koagulationskaskaden" kan det forventes, at i overensstemmelse med amplifikationsmekanismen vil dannelsen af ​​en faktor Xa-molekyle føre til dannelsen af ​​mange thrombinmolekyler. Det følger, at for at hæmme blodkoagulationsprocessen i stadiet med dannelse af faktor Xa kræves signifikant mindre heparin end på trombindannelsesstadiet. Som beregninger viser, forhindrer bindingen af ​​1 U-faktor Xa med antithrombin dannelsen af ​​50 U-thrombin.

Som undersøgelser har vist den antithrombotiske (antikoagulerende) virkning af antithrombin III er mere afhængig af dens evne til at hæmme aktiviteten af ​​faktor Xa end af evnen til at inaktivere thrombin. Derfor bør den antitrombotiske virkning af fraktioner med lav og høj molekylvægt teoretisk være den samme, hvis de lige så katalyserer inaktiveringen af ​​faktor Xa med antithrombin III. Med den samme antithrombotiske aktivitet har de lave molekylvægtfraktioner af heparin et antal fordele i forhold til dets høje molekylvægtfraktioner. På grund af disse fordele er hepariner med lav molekylvægt blevet ret udbredt i de senere år..

I anden halvdel af 80'erne skabte flere farmaceutiske virksomheder forskellige præparater af hepariner med lav molekylvægt. For at opnå hepariner med lav molekylvægt anvendes forskellige metoder til enzymatisk eller kemisk depolymerisation af almindeligt heparin, som uundgåeligt ledsages af dets delvise desulfation og følgelig et fald i antikoagulantaktivitet.

Farmaceutiske præparater af hepariner med lav molekylvægt har en molekylvægt på fra 3400 til 6500 D (tabel 11).

Tabel 11 Sammenlignende karakteristika for hepariner med lav molekylvægt *

Lægemidlet (fremstillingsvirksomhed, land)Mærke navnMolekylvægt, DForholdet mellem aktivitet mod faktor Hai og mod faktor IIaTl / 2, min
Ardeparin ("Wyeth-Ayerst", USA)Normiflo2,0: 1
Dalteparin ("Kabi"), Sverige)Fragmin2,0: 1119-139
Nadroparin ("Sanofi", Frankrig)Fraxiparia3.2: 1132-162
Parnaparin ("Alfa Wassermann", Italien)2.4: 1?
Reviparin ("Knoll", Tyskland)Klivarin3,5: 1?
Sandoparin ("Sandoz", Schweiz)??
Tinzaparin ("Novo Nordisk", Danmark)Logiparin1,9: 1
Enoxaparin ("Rhone-Poulenc Rorer", FrankrigClexane Lowenox3,7: 1129-180

* Litteraturen om molekylvægt og biologisk aktivitet af forskellige lavmolekylære hepariner er kontroversiel (se f.eks. J. Hirsh og M. Levine, 1992, 1994 og S. He.in.es og J. Bussey, 1995 samt informationsmaterialer fra farmaceutiske producenter)

? - der er ingen information i litteraturen.

Forskellig i molekylvægt fravænkes præparater af hepariner med lav molekylvægt fra hinanden og ved deres neutraliserende aktivitet over for faktor Xa og thrombin (dvs. faktor Pa), hvilket gør det vanskeligt at sammenligne deres antikoagulerende aktivitet. Derfor udtrykkes dosis af hepariner med lav molekylvægt ofte i vilkårlige enheder, der er vedtaget af et farmaceutisk fremstillingsfirma. Derudover adskiller hepariner med lav molekylvægt sig i forholdet mellem aktivitet mod faktor XA og mod faktor Pa. Mens det i normal heparin er forholdet mellem aktivitet mod faktor Xa og mod faktor Pa 1: 1, for hepariner med lav molekylvægt varierer det fra 4: 1 til 2: 1. For den internationale standard for hepariner med lav molekylvægt blev aktiviteten mod faktor Xa bestemt til 168, IU / mg, for aktiviteten mod faktor Pa - ved 68 IE / mg, dvs. forholdet mellem aktivitet mod faktor XA og mod faktor Pa er 2,47: 1.

Det blev således nødvendigt at standardisere de lavmolekylære hepariner, der i øjeblikket er produceret af forskellige farmaceutiske virksomheder..

Talrige undersøgelser har fundet følgende farmakokinetik og farmakodynamik af hepariner med lav molekylvægt.

For det første har hepariner med lav molekylvægt en længere antithrombotisk aktivitet end almindeligt heparin. Mens halveringstiden i plasma (T1 / 2) af almindeligt heparin, bedømt efter dets aktivitet mod faktor XA, er 50-60 minutter, er T1 / 2 af hepariner med lav molekylvægt efter intravenøs indgivelse i området fra 1,5 til 4,5 timer En betydelig varighed af antitrombotisk virkning af hepariner med lav molekylvægt giver dig mulighed for at tildele dem 1 eller 2 gange om dagen.

For det andet er biotilgængeligheden af ​​hepariner med lav molekylvægt efter dyb subkutan injektion ca. 90%, mens det i almindeligt heparin kun er 15-20%. I modsætning til almindeligt heparin kan hepariner med lav molekylvægt derfor administreres subkutant, ikke kun til profylaktisk, men også til terapeutiske formål.

For det tredje er mekanismer og veje til clearance af almindeligt heparin og lavmolekylær hepariner forskellige. Som du ved, skelnes der mellem to faser ved fjernelse af almindeligt heparin efter dets intravenøse indgivelse - hurtig og langsom. Den hurtige eliminering af regelmæssigt heparin fra blodet antages at skyldes dets binding til membranreceptorer af endotelceller og makrofager. I disse celler forekommer delvis depolymerisation og desulfation af heparin, hvorefter dens små fragmenter-

frigøres i blodbanen og ødelægges derefter delvist i leveren ved hjælp af heparinase eller udskilles af nyrerne. Den langsomme clearancefase antages at begynde, når alle cellulære receptorer for heparin er mættede. Disse træk ved clearance af almindeligt heparin forklarer det faktum, at T1 / 2 af almindeligt heparin afhænger af den administrerede dosis af lægemidlet. Så efter en intravenøs bolus med heparin i en dosis på 25 IE / kg er T1 / 2 ca. 30 minutter, efter administration af 100 IE / kg - 60 minutter og efter administration af 400 IE / kg - 150 minutter. Clearance af hepariner med lav molekylvægt er langsommere og mere ensartet end almindeligt heparin, hvilket forklares med det faktum, at hepariner med lav molekylvægt er mindre sulfaterede og derfor mindre godt bundet til endotelcellemembraner og plasmaproteiner. Udskillelse af nyrerne antages at være den vigtigste rute for eliminering af hepariner med lav molekylvægt fra kroppen. Ved nyresvigt forlænges T1 / 2 af hepariner med lav molekylvægt markant.

Fjerde, hepariner med lav molekylvægt binder til plasmaproteiner (for eksempel histidin-rige glycoprotein, blodpladefaktor 4 osv.) I meget mindre grad end almindelig heparin, som kan neutralisere deres antithrombotiske aktivitet. Den lave affinitet af hepariner med lav molekylvægt til heparinneutraliserende plasmaproteiner forklares ved deres høje biotilgængelighed, når de indgives i lave doser og den større forudsigelighed for antikoagulantresponsen på høje doser.

Alle disse træk ved farmakokinetikken og farmakodynamikken af ​​hepariner med lav molekylvægt forårsager deres utvivlsomme fordel i forhold til konventionel heparin, hvilket består i det faktum, at de både til profylaktisk og terapeutisk formål kan administreres subkutant i en konstant dosis.

En anden fordel ved hepariner med lav molekylvægt i forhold til almindelig heparin er den lave forekomst af thrombocytopeni. Da evnen til at forårsage blodpladeaggregering er mere udtalt i fraktioner med høj molekylvægt af heparin, inklusive almindelig heparin, er det bedre at bruge heparin med lav molekylvægt som direkte antikoagulantia hos patienter med initial trombocytopeni. Samtidig bør hepariner med lav molekylvægt ikke ordineres til patienter med traditionel levertrombocytopeni induceret på grund af den høje frekvens af krydsreaktioner med heparinafhængige antistoffer. Til behandling af patienter med heparininduceret thrombocytopeni anbefales det at bruge heparinoid danaparoid eller direkte thrombininhibitorer (for eksempel rekombinant hirudin).

Hovedområdet for klinisk anvendelse af hepariner med lav molekylvægt er forebyggelse af venøs trombose hos ortopædiske, kirurgiske, neurologiske og terapeutiske patienter med en høj risiko for at udvikle dyb venetrombose i nedre ekstremiteter og bækken. Ifølge resumeoplysninger om effektiviteten i forhold til forebyggelse af trombe over de dybe vener i de nedre ekstremiteter og lungeemboli! Hos ortopædiske og kirurgiske patienter er hepariner med lav molekylvægt (især enoxiparin) ikke ringere end almindeligt heparin eller overgår det endda noget. Når der er tale om ortopædiske operationer, når risikoen for at udvikle dyb venetrombose af de nedre ekstremiteter er særlig høj, kan profylaktisk anvendelse af hepariner med lav molekylvægt signifikant (25%) sænke risikoen for phlebothrombosis og signifikant (24%) reducere risikoen for lungeemboli sammenlignet med almindelig heparin uden en mærkbar stigning risiko for at udvikle alvorlig blødning (relativ risiko 1.19).

Hepariner med lav molekylvægt er med succes blevet anvendt til behandling af dyb venetrombose i bækkenet og underekstremiteterne. Det har vist sig, at med dyb venetrombose af de nedre ekstremiteter, subkutan administration af en konstant dosis af heparin med lav molekylvægt er bedre end konventionel heparininfusionsterapi under kontrol af APTT. Sammen med en mere markant forbedring af de kliniske og angiografiske manifestationer af phlebothrombosis ledsages terapi med hepariner med lav molekylvægt af et markant fald i hyppigheden af ​​gentagen venøs tromboemboli (med 50% og blødning (med mere end 59%)).

Erfaringen med brugen af ​​hepariner med lav molekylvægt til terapeutiske formål er lille. Så deres effektivitet ved ustabil angina pectoris, et syndrom til behandling af hvilket almindeligt heparin er det valgte medikament, er ikke undersøgt tilstrækkeligt..

Nylige undersøgelser har vist, at hepariner med lav molekylvægt kan være effektive til behandling af akut lungeemboli (C. Tery et al., 1992)..

I to kontrollerede studier blev der opnået bevis for, at kursusbehandling med heparin med lav molekylvægt (især dalteparin og enoxaparin) i kombination med fysisk træning forbedrer kollateralt kredsløb hos patienter med koronararteriesygdom med stabil angina pectoris (A. Quyyumi et al., 1993; M. Fujita et al. 1995).

Kontraindikationer og bivirkninger af hepariner med lav molekylvægt er de samme som med almindeligt heparin.

Sulodexid (Wessel)

Sulodexid (kommercielt navn: Wessel) er et antitrombotisk medikament, der indeholder to glycosaminoglycaner, der ifølge den originale teknologi er isoleret fra slimhinden i svine tarmene, den hurtige fraktion Oparin ^ 80%) og dermatansulfat (20%).

Som det er kendt, med elektroforese kan heparin isoleret fra slimhinden i tarmen hos en gris opdeles i to hovedfraktioner - hurtig (hurtigt bevægende) og

langsom (langsom bevægelse). Den hurtige fraktion af heparin har en molekylvægt på ca. 7000 D, hvilket kvantitativt bringer det tættere på hepariner med lav molekylvægt opnået ved depolymerisation af almindeligt heparin. I kvalitative termer er der en stor forskel mellem den hurtige heparinfraktion isoleret ved elektroforese og de lavmolekylære hepariner opnået ved depolymerisation af almindeligt heparin. Denne forskel skyldes det faktum, at det under depolymerisationen af ​​almindeligt heparin forekommer dets delvise desulfation, som samtidig ledsages af et fald i dets biologiske aktivitet. Med andre ord, til trods for at molekylvægten af ​​den hurtige fraktion af heparin og lavmolekylære hepariner er signifikant ens, har førstnævnte en mere udtalt antitrombotisk aktivitet, da den indeholder et større antal sulfatgrupper.

Foruden den hurtige heparinfraktion, der inaktiverer thrombin, faktor Xa og andre serinproteaser med deltagelse af antithrombin III, indeholder sulodexid dermatan, som neutraliserer aktiviteten af ​​disse proteaser med deltagelse af heparin cofactor II.

Således har sulodexid en dobbelt mekanisme til antithrombotisk virkning forbundet med dets tokomponentsammensætning..

Den utvivlsomt fordel ved sulodexid sammenlignet med konventionel heparin og hepariner med lav molekylvægt er dens effektivitet ikke kun med parenteral indgivelse, men også med oral indgivelse. Derfor er den kliniske anvendelse af sulodexid meget bredere end andre thrombinafhængige antithrombin III-hæmmere..

Sulodexid har følgende indikationer til brug:

1) forebyggelse af dyb venetrombose i de nedre ekstremiteter og derfor lungeemboli. I kontrollerede studier blev den høje profylaktiske effektivitet af sulodexid med intramuskulær eller intravenøs indgivelse af 750 enheder 2 gange om dagen påvist;

2) behandling af dyb venetrombose og / eller lungeemboli. Der er ingen erfaring med brugen af ​​lægemidlet til behandling af disse tromboemboliske sygdomme, men teoretisk set skal den kliniske virkning af sulodexid være den samme som almindelig heparin eller hepariner med lav molekylvægt;

3) sekundær forebyggelse efter akut hjerteinfarkt. Den profylaktiske virkning af sulodexid efter hjerteinfarkt er påvist i et stort multicenterundersøgelse, der involverede 3986 patienter. Patienter blev randomiseret den syvende dag i sygdommen, hvorefter 2016 den største gruppe af patienter modtog 600 IE sulodexid intramuskulært i 1 måned, derefter 500 IE 2 gange om dagen inde. 1970 patienter udgjorde kontrolgruppen. Observationsperioden var mindst 12 måneder. I gruppen af ​​patienter, der blev behandlet med sulodexid, var der et markant fald i total dødelighed med 32%) og forekomsten af ​​gentagen MI (med 28%) såvel som risikoen for parietal venstre ventrikulær trombose (med 53%). Forekomsten af ​​lungeemboli blev faldet markant (med 56%), men ikke statistisk signifikant (M. Condorelli et al., 1994);

4) behandling af udslettet aterosklerose i de nedre ekstremiteter. Flere kontrollerede studier har overbevisende vist, at både intravenøs behandling med sulodexid (600 enheder / dag i 2-4 uger) og dets langvarige oral administration (250 til 500 enheder 2 gange om dagen) forårsager symptomatisk forbedring og forbedring af blodcirkulationen i de nedre ekstremiteter, bekræftet med metoderne fra Doppler og rheoplethysmography. Samtidig observeres et signifikant fald i blodplasmaviskositet, hovedsageligt på grund af et fald i koncentrationen af ​​fibrinogen i blodplasma. Hos patienter med type IIB og type IV hyperlipidæmi fører sulodexid til et markant fald i plasmatriglycerider, tilsyneladende på grund af den iboende evne hos alle hepariner til at stimulere lipoprotein lipase; derudover hos patienter med hyperlipidæmi

Lægemiddel af type IV øger niveauet af antiaterogent kolesterol i lipoproteiner med høj densitet. Ud over høj antithrombotisk aktivitet kan sulodexid således forbedre de rheologiske egenskaber ved blod og have en lipidsænkende (anti-atherogen) virkning;

5) forebyggelse af trombose af bypass-transplantater i koronararterien. Foreløbige resultater fra et randomiseret forsøg indikerer, at den profylaktiske virkning af sulodexid (500 enheder / dag) efter koronar bypass-operation er mindst lige så god som aspirin (300 mg / dag) og dipyridamol (400 mg / dag). Efter 15 måneders behandling afslørede koronar angiografi okklusion af 5 ud af 54 (9,3%) shunts hos patienter, der fik sulodexid, og 5 af 30 (16,7%) shunts hos patienter, der fik aspirin i kombination med dipyridamol (ingen forskelle mellem grupperne var pålidelige på grund af det lille antal observationer; S. Saccani et al., 1993).

Sulodexid tolereres godt af patienter; bivirkninger, primært hæmoragiske komplikationer, er ekstremt sjældne (0,5-1,3%). I den største undersøgelse havde mere end 2.000 patienter, der modtog sulodexid i mindst 12 måneder, kun 2 tilfælde af hæmatom på stedet for intramuskulær injektion, 12 tilfælde af gastrointestinale lidelser (kvalme, opkast, mavesmerter osv.) og 2 tilfælde af hududslæt.

Ved parenteral indgivelse af sulodexid såvel som med andre antithrombin III-afhængige thrombininhibitorer anbefales det at bestemme APTT og thrombintid. Ved oral terapi anvendes sjældent overvågning af hæmostase..

Et andet originalt antitrombotisk stof oprettet i 80'erne er danaparoid

danaparoidnatrium

Danaparoid (kommercielle navne: organ, lomoparin) er et heparid med lav molekylvægt, som er en blanding af forskellige glycosaminoglycaner, der ifølge den originale teknologi er isoleret fra en gris slimhinde. Hovedkomponenten i danaparoid er heparansulfat (ca. 80%); derudover indeholder præparatet dermatan, chondroitin og nogle fraktioner med lav molekylvægt af heparin.

Den gennemsnitlige molekylvægt af en danaparoid er 6500 D. På trods af det faktum, at danaparoiden indeholder heparin, har den ikke antithrombinaktivitet. Dets specifikke aktivitet mod faktor XA er cirka 10 gange lavere end aktiviteten af ​​hepariner med lav molekylvægt, men denne aktivitet er meget mere selektiv. I hepariner med lav molekylvægt ligger forholdet mellem aktivitet mod faktor XA og mod faktor Pa (dvs. thrombin) i området fra 2: 1 til 4: 1, for danaparoid er dette forhold 20: 1. En vigtig fordel ved lægemidlet er dets lange T1 / 2, der er ca. 14 h. Lægemidlets biotilgængelighed efter subkutan administration når 100%.

Ligesom hepariner med lav molekylvægt anvendes danaparoid hovedsageligt til forebyggelse af dyb venetrombose i de nedre ekstremiteter og tromboemboliske komplikationer hos ortopædiske, kirurgiske, neurologiske og terapeutiske patienter. Ifølge forskellige forfattere kan dobbelt subkutan administration af danaparoid reducere risikoen for dyb venetrombose med 3-4 gange sammenlignet med placebo, 2-3 gange sammenlignet med dextran-70 og 1,5-3 gange sammenlignet med almindeligt heparin. Hyppigheden af ​​hæmoragiske komplikationer med danaparoid er den samme eller lavere end ved konventionel heparinbehandling. Danaparoid forårsager ikke blodpladeaggregation og kan derfor bruges til patienter med initial eller heparin-induceret thrombocytopeni. Der er erfaring med vellykket anvendelse af danaparoid til behandling af trombotiske komplikationer hos 5 patienter, for hvilke antikoagulantebehandling var kontraindiceret på grund af hæmoragisk slagtilfælde.

Heparin og dets derivater eller analoger har adskillige betydelige ulemper, som i nogle tilfælde betydeligt kan svække deres antithrombotiske aktivitet. For det første neutraliserer hepariner og heparinoider thrombin og andre blodkoagulationsfaktorer kun i nærvær af antithrombin III, hvis niveauer reduceres hos patienter med arvelig mangel og i en række andre sygdomme og tilstande (især under behandling med høje doser af regelmæssigt heparin). For det andet kan heparin inaktiveres ved hjælp af blodpladefaktor 4 og heparinase, og fibrinmonomerer under thrombogene tilstande kan beskytte thrombin mod inaktivering af heparin-antithrombin III-komplekset. For det tredje, hvilket tilsyneladende er særlig vigtigt, haktin-antithrombin III-komplekset inaktiverer fibrinbundet thrombin meget mindre end ubundet thrombin, der cirkulerer i blodet.

Direkte thrombininhibitorer skabt i de seneste år, hvis prototype var det native hirudin, fratages alle disse mangler. I modsætning til hepariner og heparinoider er den antithrombotiske virkning af direkte thrombininhibitorer uafhængig af tilstedeværelsen af ​​antithrombin III i blodplasmaet; blodpladefaktor 4 og leverheparinase ændrer ikke deres aktivitet; de inaktiverer effektivt trombinet forbundet med fibrintromben, dvs. har en mere selektiv effekt på trombose.

Direkte thrombininhibitorer sammenlignet med heparin og dets analoger har således en række vigtige fordele, der gør brugen af ​​disse temmelig dyre lægemidler meget lovende til behandling af sygdomme eller tilstande, hvor heparinbehandling ikke er effektiv nok, for eksempel i den akutte periode med hjerteinfarkt eller efter koronar angioplastik.

hirudin.

Hirudin. Det er kendt, at der til medicinske formål blev brugt leeches (Hirudo medicinalis) i det antikke Grækenland, men den antikoagulerende virkning af spyt af igler blev først beskrevet af J-Haycraft i 1884. I 50'erne af vores århundrede F. lykkedes det Mark-ivardt at isolere stoffet i dets rene form hirudin, og i 80'erne efter bestemmelse af dets kemiske struktur blev den industrielle produktion af dette lægemiddel mulig takket være brugen af ​​DNA-rekombinantmetoden.

Hirudin er et polypeptid indeholdende 65 eller 66 aminosyrerester med en molekylvægt på ca. 7000 D. Det er den stærkeste og specifikke thrombininhibitor, hvormed den hurtigt binder sig og danner et stabilt kompleks. Hirudin forhindrer alle virkningerne af thrombin - ikke kun omdannelsen af ​​fibrinogen til fibrin, men også aktiveringen af ​​faktorer V, VIII og XIII. I modsætning til heparin inhiberer det thrombin-induceret blodpladeaggregering. Hirudin er en selektiv thrombininducer; i modsætning til glycosaminoglycaner hæmmer det ikke aktiviteten af ​​andre serinproteaser.

Der er mindst tre varianter af nativt hirudin, der adskiller sig lidt i antallet af aminosyrerester, men har den samme antikoagulerende aktivitet. I overensstemmelse hermed producerer forskellige farmaceutiske virksomheder forskellige varianter af rekombinant hirudin. Det schweiziske firma Ciba-Geig-y fremstiller for eksempel et rekombinant desulfatogirudin (CGP 39393), som er identisk med nativt hirudin, med undtagelse af fraværet af sulfo-gruppe i tyrosin i position 63.

De farmakologiske egenskaber af det rekombinante desulfatogirudin er godt undersøgt i forsøg på dyr såvel som hos raske individer (frivillige), patienter med koronararteriesygdom med angina pectoris. Det blev fundet, at lægemidlet er effektivt både med intravenøs og subkutan administration. Efter subkutan injektion absorberes rekombinant hirudin hurtigt i blodet; APTT-forlængelse observeres efter 30 minutter, og dens grad afhænger af den indgivne dosis af lægemidlet. Efter 30 minutter forlænges APTT med ca. 1,5 og 2 gange efter subkutan administration af hirudin i doser på henholdsvis 0,2 og 0,4 mg / kg. Den maksimale forlængelse af APTT forekommer mellem 3. og 4. time. 8 timer efter subkutan injektion forbliver APTT langstrakt og normaliseres derefter gradvist til den 24. time. Den ønskede forlængelse af APTT med 1,7-1,9 gange sammenlignet med normale værdier blev opnået med subkutan administration af hirudin i en dosis på 0,3-0,5 mg / kg 2 eller 3 gange om dagen (M. Verstraete et al., 1993 g.).

For at opretholde APTT på et niveau på 1,5-2 gange højere end normalt ved intravenøs indgivelse af hirudin, skal infusionshastigheden være 0,02-0,05 mg / kg pr. Time. APTT-værdier korrelerer godt med hirudin-plasmakoncentrationer, og det antages derfor, at APTT-bestemmelsen er den mest egnede indikator til laboratorieovervågning af behandling med rekombinant hirudin (R. Zoldhelyi et al., 1993)..

For nylig sammenlignede en randomiseret undersøgelse effektiviteten af ​​rekombinant desulfatogirudin og heparin hos 246 patienter med akut myokardieinfarkt, der modtog et thrombolytisk lægemiddel og aspirin. 18-36 timer efter thrombolytisk terapi var hyppigheden af ​​patency for koronararterieinfarkt i gruppen af ​​patienter behandlet med hirudin signifikant højere (97,8% versus 89,2%, p = 0,01), og frekvensen af ​​reocclusion var ubetydelig lavere (1, 6% mod 6,7%; p == 0,07) end hos patienter behandlet med heparin. Under opholdet på hospitalet var der 11 dødsfald eller gentagne MI (6,8%) i gruppen af ​​162 patienter, der modtog hirudin, mens gruppen i 84 patienter, der modtog heparin, 14 sådanne tilfælde (16,7%;

p = 0,02; C. Cannon et al., 1994). Indledende resultater indikerer således, at rekombinant hirudin er en mere effektiv direkte antiko-antioxidant end heparin og kan være lovende som et yderligere lægemiddel ved thrombolytisk behandling af akut hjerteinfarkt..

Ifølge gentagen angiografi forhindrer rekombinant hyodin mere effektivt end heparin trombose i koronararterier hos patienter med koronar arteriesygdom med ustabil angina (E.Topol et al., 1994).

Den profylaktiske effektivitet af subkutan administration af rekombinant hirudin (15-20 mg 2 gange dagligt) hos ortopædiske patienter med en høj risiko for at udvikle tromboemboliske komplikationer er blevet påvist. I gruppen af ​​patienter, der modtog hirudin, var hyppigheden af ​​tromboemboliske komplikationer lavere end i gruppen af ​​patienter, der fik regelmæssig eller lavmolekylær heparin (B. Erickson et al., 1993).

Girugen er en syntetisk analog af hirudin, som er et dodecapeptid i kemisk struktur. In vivo-studier viste, at hirugen er signifikant dårligere end hirudin og hirulog i antithrombotisk aktivitet, hvorfor dets kliniske anvendelse blev opgivet.

En hirulog er en gruppe peptider, som ligesom hirudin har egenskaberne af en direkte thrombininhibitor, men er i stand til at binde et mindre antal aktive centre af thrombin. Effektiviteten af ​​et af disse peptider, giruloga-1, er bedst undersøgt. Det er blevet konstateret, at hirulog kan være nyttigt til behandling af ustabil angina pectoris, efter koronar angioplastik og hos patienter efter transplantation af knæledet med en høj risiko for tromboemboliske komplikationer.

I de senere år er et stort antal oligopeptider med egenskaberne af en direkte thrombininhibitor blevet syntetiseret. I henhold til den kemiske struktur kan de opdeles i 3 grupper:

a) derivater af arginin (PPAC, argatroban, novastan og DR-); b) benzamidinderivater (thromstop); c) derivater af lysin.

Der er visse forskelle i mekanismen til anti-thrombin-virkningen af ​​disse oligopeptider. PPACK er således en irreversibel thrombininhibitor, medens argatroban er en reversibel, kompetitiv inhibitor af thrombin. I kliniske studier er effektiviteten af ​​intravenøs indgivelse af argatroban i ustabil angina for nylig blevet undersøgt. Argatroban eliminerede effektivt både kliniske og elektrokardiografiske manifestationer af myokardisk iskæmi, men efter at have stoppet infusionen af ​​lægemidlet hos 9 ud af 43 patienter, blev anginaanfald genoptaget (N. Gold et al., 1993). Det samme fænomen med afskaffelse eller "genaktivering" af ustabil angina, som det er kendt, blev beskrevet af R. Theroux et al. (1992) efter ophør af heparinbehandling. Mekanismerne for reaktiveringsfænomenet efter ophør af terapi med heparin eller argatroban kræver yderligere undersøgelse, da dette fænomen ikke forekom hos patienter med koronar arteriesygdom med ustabil angina efter behandling med hirudin eller hirulog.

På grund af de høje omkostninger ved direkte thrombininhibitorer sammenlignet med heparin (for eksempel koster et 3-dages løb med intravenøs terapi med hirudin mere end $ 2.000), er deres kliniske anvendelse i øjeblikket meget begrænset..

Hepariner har lav molekylvægt. Hepariner med lav molekylvægt - omfang og gennemgang af medikamenter Handlingsmekanismen for hepariner med lav molekylvægt

Tilsyneladende vil læger stoppe med at ordinere heparin med lav molekylvægt til gravide kvinder med trombofili eller i tilfælde af graviditetskomplikationer

Ofte får kvinder, der er tilbøjelige til trombose, daglige injektioner af heparin i deres mave, men de har vist sig at være ineffektive. Cirka en ud af 10 gravide kvinder er tilbøjelige til at udvikle blodpropper i venerne - trombofili. En antikoagulant heparin med lav molekylvægt er blevet ordineret i to årtier for at forhindre graviditetsrelaterede komplikationer. 07.24.2014 Undersøgelsen viste, at injektioner af heparin med lav molekylvægt ikke har positive fordele for mor eller barn og kan endda forårsage mindre skade på gravide kvinder..

Hvorfor ordinere heparin med lav molekylvægt under graviditet?

Læger ordinerer heparin med lav molekylvægt til gravide ikke kun med trombofili, men også for at forhindre blodpropper i morkagen, hvilket kan føre til tab af graviditet samt præeklampsi (højt blodtryk), placentabruktion (alvorlig blødning) og begrænset vækst inde i livmoderen (lav vægt fødsel af babyer). En antikoagulant heparin med lav molekylvægt ordineres også for at forhindre dyb venetrombose (blodpropper i venerne på benene) og lungeemboli (blokering af lungeblod). Ved behandling med heparin med lav molekylvægt bør en kvinde foretage daglige injektioner i hendes mave - dette er en meget smertefuld proces.

Heparin under graviditet: mere skade end gavn

Et randomiseret klinisk forsøg giver overbevisende bevis for, at ofte at ordinere heparin med lav molekylvægt som antikoagulant ikke har en positiv effekt på mor eller baby. Undersøgelsen viste, at behandling med heparin med lav molekylvægt faktisk kan føre til mindre skader under graviditeten (på grund af øget blødning og reduceret mulighed for anæstesi under fødsel) end til fordelene.

Resultaterne af denne undersøgelse betyder, at mange kvinder kan redde sig selv fra unødvendige smerter under graviditeten. Derudover er brugen af ​​heparin under graviditet dyr. Siden 1990'erne er brugen af ​​heparin med lav molekylvægt til behandling af gravide kvinder med en tendens til at udvikle blodpropper blevet almindelig. Imidlertid udførte aldrig multicenter randomiserede kliniske forsøg, der kunne bevise effektiviteten af ​​heparin med lav molekylvægt.

Forskere sagde: ”Jeg vil gerne have heparin med lav molekylvægt for at forhindre komplikationer under graviditet, men undersøgelsen viste, at dette stof ikke har sådanne egenskaber. Den gode nyhed er imidlertid, at gravide kvinder nu kan slippe af med disse smertefulde injektioner. ”.

Anmeldelser af kvinder, der brugte heparin under graviditeten

Mackintosh fik ordineret heparin med lav molekylvægt under hendes tredje graviditet. I 2 måneder injicerede hun dagligt heparin med lav molekylvægt i hendes mave bare for at finde ud af, at behandlingen ikke virkede, når hun fik en spontanabort.

Nu er hun igen gravid, men besluttede at afstå fra at injicere heparin med lav molekylvægt. Derudover bemærker hun, at hun ikke er overrasket over at høre, at heparin med lav molekylvægt er blevet modbevist som et middel til at forhindre blodpropper hos kvinder under graviditet..

Amy Mills, lettet over at høre, at injektioner med heparin med lav molekylvægt viste sig at være ineffektive. Hun deltog i den aktuelle undersøgelse, efter at det viste sig, at hun var tilbøjelig til at udvikle blodpropper. Som ordineret af hendes læge, injicerede kvinden sig med over 400 injektioner af heparin under sin graviditet - ofte endda to nåle om dagen. Denne proces førte til svær smerte og blå mærker. Hun bemærker: ”De fleste kvinder viser stolt deres mave under graviditeten, men jeg kunne ikke. Jeg måtte skjule blå mærkerne efter injektion af heparin med lav molekylvægt. ” Hun bemærkede også, at hun brugte dagligt spædbørnsaspirin for at forhindre udvikling af blodpropper under hendes næste graviditet.

12 års undersøgelser af effektiviteten af ​​heparin under graviditet

Dette kliniske forsøg varede i 12 år, hvor 292 kvinder deltog i 36 centre i fem lande. Forskningsresultater vil blive offentliggjort i The Lancet..

Dr. Roger håber, at læger vil stoppe med at ordinere heparin med lav molekylvægt til gravide kvinder med trombofili eller i tilfælde af graviditetskomplikationer. Resultaterne af denne undersøgelse skulle føre til, at læger søger andre, potentielt effektive behandlinger for gravide kvinder med trombofili eller placentakomplikationer af blodpropper..

Der er en anden type trombofili (antiphospholipid-antistoffer), for hvilken blodfortynding kan være effektiv til at forhindre vanlige spontanabort. Derudover rådes nogle kvinder til at tage lave doser aspirin under graviditet for at forhindre mulige komplikationer. Alle kvinder med trombofili har brug for blodfortynding for at forhindre blodpropper efter fødsel. Nogle kvinder med tidligere alvorlige graviditetskomplikationer kan stadig drage fordel af blodfortynding, men dette kræver grundig undersøgelse. Kvinder med enhver komplikation under graviditet skal dog konsultere deres læge om det rigtige behandlingsforløb..

Hvis du beder enhver udøver om at navngive det mest berømte lægemiddel fra gruppen med antikoagulantika, er der ingen tvivl om, at langt de fleste læger vil kalde heparin. Ufraktioneret heparin (UFH), der påvirker alle faser af blodkoagulation, bruges til behandling og forebyggelse af trombose og emboli i både terapeutisk og kirurgisk praksis..

På samme tid har UFH en række kendte ulemper. En af dem skyldes lægemidlets farmakokinetik: UFH er i stand til at danne ikke-specifikke bindinger med proteiner og blod- og vaskulære celler, hvilket fører til en uforudsigelig antikoagulantrespons på lægemiddeladministration hos nogle patienter og behovet for at administrere meget store doser UFG i andre (heparinresistens). UFH-behandling er forbundet med udviklingen af ​​trombocytopeni (ca. 3% på den 5-15. dag af behandlingen) og osteoporose (2-3% af patienterne med terapi i længere end 3 måneder). Polysacchariderne, der udgør UFH-molekylet, har en molekylvægt på 3.000 til 30.000 dalton.

Hepariner med lav molekylvægt (NMH) opnås under anvendelse af forskellige metoder til depolymerisation af UFH, dvs. de er en del af dens molekyler med en gennemsnitlig molekylvægt på 4000-6000 dalton. UFH og NMH er indirekte thrombininhibitorer, fordi de har brug for en cofactor, antithrombin, til at udføre antikoagulerende virkning. Antithrombin-heparinkomplekset inaktiverer thrombin (faktor II) og Xa-faktor 1000 gange hurtigere. Længden af ​​UFH-molekylet (> 18 sukkerrester) er tilstrækkelig til at hæmme både II- og Xa-koagulationsfaktorer og NMH (kort molekyle-

Igor Ivanovich Staroverov -

Doct. honning. videnskaber, hoved. Klinisk afdeling for akut kardiologi, Institut for kardiologi A. L. Myasnikov RKNPK MZ og SR RF, Moskva.

la) - kun til inaktivering af faktor Xa. Den lille størrelse af NMG-molekylet bestemmer en forbedret biotilgængelighed af lægemidlet og når 90% efter subkutan injektion, en stabil og forudsigelig antikoagulerende virkning samt et markant fald i forekomsten af ​​osteoporose og thrombocytopeni (tabel 1).

I forbindelse med forudsigeligheden af ​​virkningen af ​​NMH er laboratorieparametre ikke nødvendige til deres anvendelse (tabel 2) - dosis beregnes afhængigt af patientens kropsvægt.

NMH kan kun betinget kaldes en ny klasse af antikoagulantia, da deres erfaring i klinisk praksis overstiger 20 år. Tre repræsentanter for denne gruppe studeres mest i dag: nadroparin (Fraxiparin), dalteparin (fragmentin), enoxa-parin (clexan) (tabel 3). Disse lægemidler fortrænger aktivt UFH fra klinisk praksis og er ved at blive et førstelinjeværktøj til behandling og forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli og behandling af akutte koronarsyndromer.

Kontraindstillinger for udnævnelsen af ​​NMG:

Intolerance overfor UFH, da NMG opnås fra UFH ved kemisk og enzymatisk depolymerisation;

Aktiv blødning. I nærvær af enhver sygdom eller tilstand med øget risiko

blødning er det nødvendigt at vurdere de potentielle fordele og risici ved brug;

Tilstedeværelsen af ​​en historie med thrombocytopeni forårsaget af heparin. LMWH bør ikke bruges til at behandle det.

NMH adskiller sig fra hinanden hvad angår farmakokinetiske, biologiske og biofysiske egenskaber, der er forbundet med de teknologiske træk ved produktionen. Dette skal lægen huske, når han analyserer resultaterne af kliniske forsøg med ethvert lægemiddel i denne klasse..

Tabel 1. Karakterisering af hepariner

Karakteristisk for UFH NMG

Biotilgængelighed,% 25-30 90-95

Plasmahalveringstiden er kortere end længere

Effekt på blodplader ++ + /-

Effekt på hæmostase ++ + /-

Tabel 2. Kontrol af antikoagulanteterapi

Oral UFH NMG Anticoa-

APTT- eller plasmaheparinkoncentration

Betegnelser: APTT - delvist aktiveret thromboplastintid (målniveau - 2 gange overskridelse af det normale niveau); INR - international normaliseret holdning.

Tabel 3. Farmakokinetik af NMH

Dalt-Enox-Nodra-Parin Parin Parin

Molekylvægt (Medium)

Plasmahalveringstid, h

Anti Xa / Anti On Activity Ratio

Tabel 4. Hyppigheden af ​​komplikationer i behandlingen af ​​DVT på hospitalet og derhjemme

Komplikation af NMG NFG NMG NFG

(P = 247) (P = 253) (P = 202) (P = 198)

Lungeemboli,% 5,3 6,7 6,9 8,5

Stor 0,5 2,0 2,0 1,2

Død,% 6,9 8,0 4,0 6,3

Tabel 5. Metaanalyse af UFH-undersøgelser mod LMWH

Komplikation af NMH (%) UFH (%) RR NMG (%) UFH (%) RR

DVT 5,3 6,7 0,79 13,8 21,2 0,68

Lungeemboli 0,3 0,7 0,44 1,7 4,1 0,43

Stor blødning (1 \\\ 's 1992) 2.6 2.6 1.01 0.9 1.3 0.75

Betegnelser: Ya - medium risiko.

Forebyggelse og behandling af venøs trombose og emboli

I USA alene dør 100.000 til 200.000 patienter på 1 år af lungeemboli (Pulmonal emboli) (dette er mere end antallet af dødsfald forbundet med brystkræft og død som følge af trafikulykker tilsammen). Diagnostiseret i løbet af en patients liv med lungeemboli i mindre end 70% af tilfældene i kirurgiske klinikker og mindre end 30% i terapeutisk behandling. I henhold til følgende kliniske indikatorer og laboratorieindikatorer kan man identificere risikogruppen for patienter, der har den højeste risiko for dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli:

Thromboembolismens historie

Kongestiv hjertesvigt

Phlebeurysm

Lange ture (fly, bil osv.)

Antithrombin III-mangel

Protein C-mangel

Protein B-mangel

Heparin cofactor 2-mangel

Aktivt protein C-modstand

Højfaktor XI

Høj faktor VIII

Det er vist, at brugen af ​​NMH er sikker og ikke mindre effektiv end behandlingen af ​​lungeemboli, og forbrugsegenskaberne af LMWH - den subkutane indgivelsesvej og fraværet af behovet for laboratorieovervågning - gør deres formål at foretrække. For at gøre dette skal du bruge følgende behandlingsregime: dalteparine 100 enheder / kg 2 gange om dagen, enoxa-parine 100 enheder / kg 2 gange om dagen, nadro-parine 90 enheder / kg 2 gange om dagen.

Behandlingsvarigheden er 5-10 dage. I en række kliniske studier blev virkningerne af UFH og LMWH på DVT sammenlignet ved vurdering af venogrammer før behandling og på den 10. behandlingsdag. En metaanalyse af disse undersøgelser udført i 1996 af B. E ^ adiva viste, at der blev observeret et fald i størrelsen på tromben i 64% af tilfælde af behandling af NMH og hos 50% hos patienter, der fik UFH. Der blev observeret en stigning i blodpropper hos henholdsvis 6 og 12% af patienterne. De angivne forskelle er signifikante.

Faldet i den relative risiko for DVT og lungeemboli ved brug af LMWH mod UFH er: for henholdsvis Fraxi-parin 0,61 og 0,32 for dalteparin 0,9 og 1,0 for enoxaparin 0,96 og 0,65.

Vi kan således være enige i den udtalelse, der blev udtrykt i 2001 af M1vteH1, at Fraxiparin er den eneste LMWH, der er effektiv til behandling af DVT i nærvær eller fravær af lungeemboli..

I slutningen af ​​forrige århundrede blev der foretaget to undersøgelser af enkel konstruktion, hvor patienter med diagnosticeret DVT blev delt i to grupper. Den første blev indlagt og behandlet på hospitalet ved hjælp af intravenøs infusion af UFH, og den anden blev behandlet med NMH derhjemme. Det viste sig, at effektivitet og sikkerhed-

hyppigheden af ​​behandlingen af ​​patienter var næsten den samme (tabel 4).

Resultaterne af disse undersøgelser er vigtige ud fra et økonomisk og praktisk synspunkt, da de retfærdiggør en ny tilgang til behandlingen af ​​et stort antal patienter med DVT. Udseendet af LMWH med en langvarig virkning, såsom Fraxiparin forte, når en enkelt subkutan injektion af lægemidlet pr. Dag er tilstrækkelig til at opnå effekten, gør behandlingen af ​​disse patienter derhjemme stadig mere realistisk og økonomisk.

Tromboprofylakse i kirurgi

Forebyggelse af trombose og emboli i generel kirurgi (abdominal, thorax, ortopædi, hos kræftpatienter) er ekstremt vigtig indtil videre. Effektiviteten af ​​introduktionen af ​​5000 enheder. UFH subkutant 2 timer før operation og 8-12 timer efter. Dette reducerer risikoen for venøs tromboemboli med 70% og dødelig lungeemboli med 50%. Tromboprofylakse ved anvendelse af Fraxiparin, enoxa-parine og dalteparin viste sig at være sammenlignelig i effektivitet med UFH (tabel 5).

Akutte koronarsyndromer

Udviklingen af ​​akutte koronarsyndromer (ACS) er baseret på en enkelt patogenetisk mekanisme, når den vigtigste koagulationsaktivator som et resultat af skade på en aterosklerotisk plak vises i blodet -

vævsfaktor (TF). TF binder til faktorer VII og VIIa og aktiverer X- og Xa-faktorer, hvilket fører til thrombiemia og dannelse af fibrin. Derfor er brug af medikamenter, der hæmmer aktiviteten og dannelsen af ​​de vigtigste koagulationsfaktorer, thrombin (faktor II) og X-faktoren, når den forværrer koronar hjertesygdom, en patogenetisk begrundet metode til behandling af trombose inde i lumen i koronararterien.

En undersøgelse af effektiviteten af ​​dalteparin i ACS uden forhøjelse af BT-segmentet blev udført i 32 store undersøgelser. I undersøgelsen undersøgte RJ ^ C heparin med lav molekylvægt under indlæggelse af patienten (1-6. dag) og efter udskrivning fra hospitalet (6-40. dag) derhjemme. På dag 6 var det samlede punkt (død, MI, revaskularisering) 62% mindre sammenlignet med patienter, der modtog aspirin. På dag 40 er disse forskelle imidlertid allerede fraværende.-

stjal. I FRIC-studiet blev behandlingen af ​​LMWH sammenlignet med UFH i den akutte fase. Begge lægemidler på sygdommens 6. dag var omtrent lige effektive i antallet af koronarhændelser - henholdsvis 9,3 og 7,6%. Fortsat behandling med dalteparin indtil sygdommens 45 dag afslørede fordelene ved terapi sammenlignet med acetylsalicylsyre. Udvidelse af dalteparin-terapi (5000 enheder.

2 gange om dagen) op til 3 måneder (FRISC II) førte ikke til en forbedring i prognosen efter

3 og 6 måneders observation.

Undersøgelsen af ​​enoxaparin hos patienter med ACS i ESSENCE-studiet viste fordelene ved LMWH i forhold til UFH. Det samlede slutpunkt faldt markant med den 14. (henholdsvis 19,8 og 16,6%) og den 30. dag (henholdsvis 23,3 og 19,8%) og også efter et år (henholdsvis 35,7 og 32%).

TIMI 11 B-studieresultat bekræfter LMWH-fordele over

UFH Antallet af endepunkter efter sygdommens 8. og 43. dag faldt med enoxaparin (henholdsvis 12,4 og 14,5% samt 17,3 og 19,7%).

Nadroparin hos patienter med ACS var mere effektiv end placebo, og i FRAXIS-studiet viste effektiviteten sammenlignelig med NFH.

Dalteparin 120 U / kg hver 12. time subkutant i 5-8 dage;

Enoxaparin 1 mg / kg subkutant hver 12. time i 2-8 dage til 12,5 dage;

Nadroparin 86 U / kg subkutant hver 12. time i 4-8 dage.

Brugen af ​​LMWH til behandling af patienter med akut koronarsyndrom uden ST-elevation er blevet obligatorisk i Europa og derefter i USA, hvilket afspejles i de relevante faglige anbefalinger (ESC for 2002 og ACC / ANA for 2003). é

Abonnementet på det videnskabelige og praktiske tidsskrift "Atmosphere. Cardiology" fortsætter

Magasinet udgives 4 gange om året. Prisen for et abonnement i seks måneder i henhold til Rospechat-agenturets katalog er 44 rubler, for et nummer - 22 rubler. Abonnementsindeks 81609.

Abonnement på det videnskabelige og praktiske tidsskrift "Atmosphere. Nervous Diseases"

Du kan abonnere på ethvert postkontor i Rusland og SNG

Magasinet udgives 4 gange om året. Prisen for et abonnement i seks måneder i henhold til Rospechat-agenturets katalog er 44 rubler, for et nummer - 22 rubler. Abonnementsindeks 81610.

Abonnement på det videnskabelige og praktiske tidsskrift "Atmosphere. Pulmonology and Allergology"

Du kan abonnere på ethvert postkontor i Rusland og SNG

Magasinet udgives 4 gange om året. Prisen for et abonnement i seks måneder i henhold til Rospechat-agenturets katalog er 66 rubler, for et nummer - 33 rubler. Abonnementsindeks 81166.

Hepariner med lav molekylvægt (LMWH)

antikoagulerende hirudinblodaktivator

Resultaterne af kliniske studier viser effektiviteten af ​​heparin ved akut myokardieinfarkt, ustabil angina, dyb venetrombose i de nedre ekstremiteter og nogle andre tilstande. Imidlertid kræver umuligheden for nøjagtigt at forudsige alvorligheden af ​​den antikoagulerende virkning regelmæssige og hyppige laboratorieundersøgelser for at bestemme blodkoagulationstid eller aktiveret delvis thromboplastintid. Derudover har heparin bivirkninger, især kan det forårsage osteoporose, trombocytopeni og fremmer også blodpladeaggregation. I denne henseende blev hepariner med lav molekylvægt (LMWH) isoleret fra “ufraktioneret” heparin..

Fra et kemisk synspunkt er heparin en blanding af polymerer bestående af saccharidrester, hvis molekylvægt varierer mellem 5000-30 000 D. Molekylerne i en sådan polymer har bindingssteder til blodplasmantithrombin - en bestemt pentasaccharidsekvens.

Med interaktionen af ​​heparin med antithrombin øges sidstnævnte aktivitet kraftigt. Dette skaber forudsætningerne for at undertrykke kaskaden af ​​blodkoagulationsreaktioner, på grund af hvilken den antikoagulerende virkning af heparin realiseres. Det skal bemærkes, at “ufraktioneret” heparin indeholder polymerer med forskellige kædelængder. Små størrelse heparinmolekyler forbedrer den antikoagulerende virkning ved at undertrykke aktiviteten af ​​faktor Xa, men de er ikke i stand til at forstærke virkningen af ​​antithrombin, der sigter mod at hæmme koagulationsfaktoren Pa. På samme tid øger hepariner med længere kæde antithrombinaktivitet mod faktor Pa. Hepariner, der aktiverer antithrombin, udgør en tredjedel af dem, der udgør "ufraktioneret" heparin.

Fra et kemisk synspunkt er NMH'er således en heterogen blanding af sulfaterede glycosaminoglycaner. Lægemidler baseret på LMWH har adskillige fordele frem for “ufraktioneret” heparin. Så når man bruger dem, kan man mere præcist forudsige den dosisafhængige antikoagulerende virkning, de er kendetegnet ved øget biotilgængelighed med subkutan administration, en længere halveringstid, en lav forekomst af thrombocytopeni, derudover er der ikke behov for regelmæssigt at bestemme blodkoagulationstid eller aktiveret delvis thromboplastintid.

Sammenlignende karakteristika for UFH og NMG

Alle LMWH'er har en lignende virkningsmekanisme, men forskellige molekylvægte bestemmer deres forskellige aktivitet med hensyn til koagulationsfaktor Xa og thrombin samt forskellige affiniteter for blodplasmaproteiner.

NMH-præparater er forskellige i kemisk struktur, produktionsmetoder, halveringstid, specifik virkning, og derfor kan de ikke udskiftes. NMH opnås ved depolymerisation af heparin isoleret fra grise slimhinder ved forskellige metoder. For eksempel opnås dalteparin ved depolymerisation under anvendelse af salpetersyre, enoxaparin opnås ved benzylering efterfulgt af alkalisk depolymerisation For at opnå tinzaparin anvendes den enzymatiske spaltning af ufraktioneret heparin under anvendelse af heparinase. Under anvendelse af forskellige depolymeriseringsmetoder opnås NMH'er af forskellige kemiske strukturer med forskellige antal antithrombinbindingssteder såvel som andre funktionelle kemiske grupper, der deltager i reaktionerne i blodantikoagulationssystemet. På grund af det faktum, at NMG'er adskiller sig i deres kemiske struktur, udviser de tilsvarende præparater i denne serie specifik aktivitet mod koagulationsfaktor Xa.

Det skal også bemærkes, at LMWH-præparater har forskellig biotilgængelighed, derfor er doseringsregimet, indgivelsesvejen og indikationer for anvendelse af hver af dem lidt forskellige. Med andre ord er LMWH-præparater ikke udskiftelige, de skal bruges i overensstemmelse med de godkendte indikationer.

Farmakologiske og kliniske virkninger af hepariner med lav molekylvægt

Mål for handling af NMG

Thrombin, proteiner, makrofager, blodplader, osteoblaster

Nedsat aktivitet af koagulationsfaktor IIa; øget biotilgængelighed; forudsigelig antikoagulerende effekt; hurtig glomerulær filtrering; lav hyppighed af produktion af antistoffer mod LMWH; let aktivering af osteoblaster

NMH er effektive i den subkutane indgivelsesvej; kræver ikke regelmæssig bestemmelse af blodkoagulationstid eller aktiveret delvis thromboplastintid; lang halveringstid terapeutisk virkning opstår, når den tages 1 gang om dagen; lav forekomst af thrombocytopeni forårsaget af heparin; lav forekomst af osteoporose.

Sammen med antithrombin-medierede virkninger har LMWH'er en virkning, der ikke er relateret til antithrombin, frigiver de en vævsinhibitor af thromboplastin, inhiberer frigivelsen af ​​von Willebrand-faktor (secerneret af blodplader og endotelceller og forårsager blodpladeaggregering), eliminerer prokoagulerende funktion af leukocytter.

For tiden anvendes klinisk praksis til forebyggelse og behandling af trombose omkring 10 typer LMWH. Hver af dem har sit eget unikke spektrum af antitrombotisk virkning, som bestemmer profilen for klinisk effektivitet. Tabel 3 viser en sammenlignende beskrivelse af de medikamenter, der er registreret i denne gruppe og anvendt i Rusland.

Sammenlignende karakteristika for hepariner med lav molekylvægt

NMH er moderne effektive medikamenter til behandling og forebyggelse af forskellige tromboemboliske tilstande. NMH'er virker på forskellige mekanismer i blodkoagulationssystemet og har også en positiv effekt på blodlegemer og endotel, hvilket svækker deres samlede egenskaber. Den utvivlsomme fordel ved medikamenter i denne farmakologiske serie er manglen på behovet for regelmæssig og hyppig blodprøvetagning til bestemmelse af koaguleringstiden og aktiveret partiel thromboplastintid.

Vaskulær trombose er en af ​​de særlige rodårsager til død på grund af skade på det kardiovaskulære system. I betragtning af dette er moderne kardiologer meget opmærksomme ikke engang på den tidlige diagnose af trombotiske formationer i humane kar, men på deres forebyggelse gennem terapi med specialiserede medicin.

Navnet på disse stoffer er antikoagulantia. Kort sagt er retningen på deres handling sådan, at de, når de kommer ind i den menneskelige krop, påvirker faktorerne for dannelse af tromber og dermed reducerer risikoen betydeligt.

Lad os i dagens artikel tale om en af ​​sorterne af antikoagulantia, nemlig hepariner med lav molekylvægt. Essensen, klassificeringen og funktionerne i brugen af ​​disse lægemidler er beskrevet detaljeret nedenfor..

Et par ord om virkningerne af hepariner med lav molekylvægt

Sandsynligvis absolut nogen har hørt om sådan en ting som. Normalt forekommer det, når mennesker bliver såret for at neutralisere blødning. Med nogle patologier eller utilstrækkelig tone i det kardiovaskulære system forøges blodkoagulabiliteten imidlertid markant, og værst af alt forekommer det inden i de vaskulære strukturer, hvorved deres huller tilstoppes.

Arten af ​​dette fænomen koges ned af det faktum, at blodlegemer - blodplader, der er ansvarlige for dannelsen af ​​blodpropper under koagulationsprocessen, begynder at interagere med nogle typer proteiner - koagulationsfaktorer. Som et resultat provokerer samspillet mellem to forbindelser i blodplasma dannelsen af ​​fibrin, der omslutter blodpladecellen. Denne symbiose er årsagen til blokering af blodkar, hvilket fører til deres dårlige tålmodighed og tilsvarende komplikationer. For at neutralisere denne sammenløb af omstændigheder anvendes antikoagulantia, som blokerer de tidligere betragtede reaktioner ved tvungen fortynding af blod.

Hepariner med lav molekylvægt (fraktioneret) - en af ​​typerne af antikoagulantia.

Disse lægemidler hører til den første gruppe antikoagulerende stoffer og bruges ofte i moderne kardiologi til at forhindre eller direkte behandle trombotiske patologier. Hepariner med lav molekylvægt opnås hovedsageligt på grund af processen med komplekse kemiske reaktioner, der er baseret på en ændring i den oprindelige struktur af naturlige hepariner (for eksempel svin, der er til stede i tarmepithelet). Resultatet af kemisk modernisering er en 30-35 procent reduktion i antikoagulerende molekyler, hvilket giver dem en masse i området 4.000-6.000 dalton.

Ud fra synspunktet om den farmakologiske virkning af hepariner tillader manipulationerne, der er nævnt ovenfor, at give dem to hovedegenskaber:

  • antikoagulant (inhiberer eller fryser fibrindannelse fuldstændigt i det humane kardiovaskulære system);
  • antitrombotisk (minimerer risikoen for blodpropper i karene).

Det er værd at bemærke, at det kun er muligt at opnå en reel effekt fra hepariner med lav molekylvægt med deres subkutane eller intravenøse indgivelse. Tabletter og andre former for denne klasse af lægemidler anvendes ikke på grund af nul effektivitet.

Indikationer for brug af stoffer

Ovenstående farmakologiske egenskaber ved hepariner med lav molekylvægt bestemmer deres hovedfokus - behandling eller forebyggelse af trombotiske patologier.

Hvis vi overvejer indikationerne for anvendelse af antikoagulantia mere vidtgående, bør vi fremhæve:

  • forebyggende behandling af tromboembolisme efter passende operationer
  • forebyggende behandling af trombose hos mennesker med en disponering for det
  • forebyggende terapi for patienter, der gennemgår operation på det kardiovaskulære system i enhver form
  • behandling af ustabil angina og hjerteinfarkt af visse typer
  • behandling af akutte blodpropper af dybtliggende åre
  • behandling af lungeemboli
  • behandling af svær trombose
  • hæmodialyse og hæmofiltrering

Baseret på hepariner med lav molekylvægt er der skabt et betydeligt antal medicin. Under alle omstændigheder er alle dem designet til at slippe af med trombotiske patologier eller risikoen for deres udvikling..

Glem ikke, at udnævnelsen af ​​antikoagulantia er lægens beføjelse, så det er bedre at ikke engagere sig i selvmedicinering i denne henseende. I det mindste under hensyntagen til kontraindikationerne for brugen af ​​hepariner med lav molekylvægt og en række bivirkninger heraf.

Klassificering af antikoagulantia

For en endelig forståelse af essensen af ​​de hepariner, der betragtes i dag, vil det ikke være overflødigt at være opmærksom på den generelle klassificering af antikoagulantia.

I moderne kardiologi er disse lægemidler opdelt i to store grupper:

  1. Direkte handling, der virker direkte på hovedfaktorerne for trombose (thrombin, hovedsageligt). Denne gruppe medikamenter inkluderer hepariner, deres derivater og lignende glycosaminoglycaner (f.eks. Heparan og dermatan), som er indirekte thrombininhibitorer. Dette betyder, at disse stoffer kun kan udøve en antitrombotisk virkning i nærvær af visse stoffer i blodet (antithrombin III er af særlig betydning). Direkte thrombininhibitorer, der virker på thrombinfaktorer, kaldes under alle omstændigheder også direkte antikoagulanter. Disse inkluderer hirudin, dets analoger og et antal oligopeptider.
  2. Indirekte handlinger, der virker på indirekte faktorer af dannelse af tromber og ikke altid i stand til helt at eliminere risikoen for sådan. De vigtigste repræsentanter for denne gruppe af stoffer er monocoumarins, indandions og dicumarines.

Sammenfattende overvejelsen af ​​klassificeringen af ​​antikoagulantia er det muligt at formulere adskillige vigtige punkter om de hepariner med lav molekylvægt, der betragtes i dag. De vigtigste af dem er:

  • Heparins afhængighed af tilstedeværelsen af ​​visse stoffer i blodet, de såkaldte underfaktorer for dannelse af tromber, i hvis fravær brug af heparinlægemidler ikke er effektiv.
  • Deres stærkere effekt sammenlignet med repræsentanter for indirekte antikoagulantia.
  • Behovet for en obligatorisk konsultation med en kardiolog inden indtagelse af hepariner med lav molekylvægt.

Måske er dette slutningen på overvejelsen af ​​de farmakologiske egenskaber og den generelle essens af antikoagulantia, og vi går videre til en specialiseret undersøgelse af hepariner med lav molekylvægt.

Topværktøj gennemgang

Som tidligere nævnt er der fremstillet en masse antikoagulanter baseret på hepariner med lav molekylvægt. Da handlingsretningen for dem alle er fuldstændig identisk, er det ekstremt vigtigt at vælge de mest effektive midler til terapi.

Efter en række konsultationer med professionelle kardiologer har vores ressource valgt de 10 bedste hepariner med lav molekylvægt.

Disse omfattede følgende stoffer:

  • Nadroparin calcium.
  • Gemapaxan.
  • Fragmin.
  • Fraxiparin.
  • Klivarin.
  • Enixum.
  • dalteparin.
  • Flenox.
  • Novoparin.
  • Clexane.

I forhold til hvert af de betragtede midler skelner kardiologer dem:

  1. temmelig lang antithrombotisk effekt
  2. signifikant inhibering af thrombindannelse
  3. forebyggende indtag
  4. antikoagulerende virkning
  5. rimelige omkostninger

Glem ikke, at det er ekstremt vigtigt at konsultere en behandlende specialist og en detaljeret undersøgelse af instruktionerne, der er knyttet til det, før du tager noget medikament. Ellers er risikoen for at organisere ineffektiv eller fuldstændig farlig terapi ret store.

Kontraindikationer og mulige bivirkninger

Når man organiserer behandling med antikoagulantia af enhver dannelse, er det ekstremt vigtigt at udelukke tilstedeværelsen af ​​kontraindikationer for deres anvendelse i en bestemt patient. Der er forresten mange forbud mod at tage disse stoffer.

I tilfælde af hepariner med lav molekylvægt skal følgende skelnes:

  • allergiske manifestationer over for dem;
  • koagulationsforstyrrelser
  • overført
  • encephalomalacia
  • alvorlige CNS-skader
  • tidligere øjenkirurgi
  • diabetes mellitus retinopati
  • akutte gastriske mavesår
  • tendens eller høj risiko for blødning i fordøjelseskanalen og lungerne (f.eks. med maveskader eller aktiv tuberkulose)
  • alvorlig nyresygdom
  • bakteriel endocarditis
  • første trimester graviditet

Til særlige formål og med et højt niveau af forsigtighed bruges hepariner med lav molekylvægt til:

  1. store risici for blødning, både åben og intern
  2. ulcerative læsioner i mave-tarmkanalen i ikke-akut form
  3. cirkulationsforstyrrelser i hjernen
  4. enhver form for iskæmi
  5. nylige operationer i enhver del af kroppen
  6. mindre problemer med leveren, nyrerne, bugspytkirtlen og centralnervesystemet
  7. diabetes
  8. Patientens alder 60+

Du kan lære mere om antikoagulantia fra videoen:

Når man ignorerer kontraindikationer eller forkert organiserer behandling med antikoagulantia, bør man forberede sig på bivirkninger. For forskellige mennesker er deres manifestation anderledes og kan være af en art:

  • aktivering af blødning og deres ukontrollerede forløb
  • Allergisk reaktion
  • skaldethed
  • hudnekrose
  • immunopatogenese af forskellige slags

Når de første "bivirkninger" vises, skal man straks opgive antikoagulanteterapi og besøge en læge for at gennemgå den yderligere virkningsvektor. I tilfælde af aktivering af blødning overhovedet - øjeblikkelig indlæggelse af patienten er nødvendig.

Fordele og ulemper ved antikoagulanteterapi

Hepariner med lav molekylvægt i tabletform produceres ikke!

I slutningen af ​​dagens artikel vil vi være opmærksomme på fordele og ulemper ved antikoagulanteterapi med hepariner med lav molekylvægt.

Lad os starte sandsynligvis med fordelene ved disse lægemidler, der kommer til udtryk i dem:

  • Høj ydeevne
  • relativ let administration
  • lav brugsfrekvens (ikke mere end en gang dagligt)
  • sjælden provokation af bivirkninger
  • praktisk overvågning af effektiviteten af ​​organiseret terapi

Hvad angår manglerne, skal de omfatte:

  • behovet for injektion ved injektion, hvilket ikke er tilladt for hver patient
  • tilstedeværelsen af ​​et betydeligt antal kontraindikationer
  • umuligheden ved at organisere højkvalitets og ikke-farlig selvmedicinering

På dette er måske gennemgangen af ​​hepariner med lav molekylvægt afsluttet. Vi håber, at det præsenterede materiale var nyttigt for dig og gav svar på dine spørgsmål. Sundhed til dig og vellykket behandling af alle sygdomme i kroppen!

Patologisk takykardi kræver medicinsk eller kirurgisk behandling

Komplikationer forårsaget af vaskulær trombose er den største dødsårsag ved hjerte-kar-sygdomme. Derfor er der inden for moderne kardiologi stor betydning knyttet til forebyggelse af udvikling af trombose og emboli (blokering) af blodkar. Blodkoagulation i sin enkleste form kan repræsenteres som samspillet mellem to systemer: blodplader (celler, der er ansvarlige for dannelsen af ​​en blodpropp) og plasmaproteiner, koagulationsfaktorer, der producerer fibrin, opløst i blodplasma. Den resulterende thrombus består af et konglomerat af blodplader, der er viklet ind i fibrintråde.

For at forhindre dannelse af blodpropper bruges to grupper af medikamenter: blodplader og antikoagulantia. Antiplatelet agenter forhindrer dannelse af blodpladekoagler. Antikoagulantia blokerer enzymatiske reaktioner, der fører til dannelse af fibrin.

I vores artikel vil vi overveje de vigtigste grupper af antikoagulantia, indikationer og kontraindikationer til deres anvendelse, bivirkninger.

Afhængigt af anvendelsesstedet skelnes antikoagulantia af direkte og indirekte virkning. Direktevirkende antikoagulantia inhiberer syntesen af ​​thrombin, hæmmer dannelsen af ​​fibrin fra fibrinogen i blodet. Indirekte antikoagulantia hæmmer dannelsen af ​​blodkoagulationsfaktorer i leveren.

Direkte koagulanter: heparin og dets derivater, direkte thrombininhibitorer samt selektive hæmmere af faktor Xa (en af ​​koagulationsfaktorerne). Indirekte antikoagulantia inkluderer vitamin K-antagonister.

K-vitaminantagonister

Indirekte antikoagulantia er grundlaget for forebyggelse af trombotiske komplikationer. Deres tabletformer kan tages i lang tid på ambulant basis. Anvendelse af indirekte antikoagulantia har vist sig at reducere hyppigheden af ​​tromboemboliske komplikationer (slagtilfælde) i nærvær af en kunstig hjerteklap.

Phenylin bruges i øjeblikket ikke på grund af den høje risiko for uønskede effekter. Sinkumar har en lang periode med handling og ophobes i kroppen, derfor bruges den sjældent på grund af vanskeligheder med at overvåge terapi. Det mest almindelige vitamin K-antagonistlægemiddel er warfarin..

Warfarin adskiller sig fra andre indirekte antikoagulantia i sin tidlige virkning (10 til 12 timer efter indgivelse) og hurtig ophør af uønskede virkninger, når dosis reduceres eller lægemidlet stoppes.

Virkemekanismen er forbundet med antagonismen af ​​dette lægemiddel, og vitamin K. Vitamin K er involveret i syntesen af ​​visse koagulationsfaktorer. Under virkningen af ​​warfarin forstyrres denne proces..

Warfarin ordineres for at forhindre dannelse og vækst af venøse blodpropper. Det bruges til langtidsbehandling til atrieflimmer og i nærvær af en intracardiac thrombus. Under disse forhold øges risikoen for hjerteanfald og slagtilfælde, der er forbundet med blokering af blodkar ved frigjorte partikler af en blodprop. Brug af warfarin hjælper med at forhindre disse alvorlige komplikationer. Denne medicin bruges ofte efter et hjerteinfarkt for at forhindre tilbagevendende koronar katastrofe..

Efter protetiske hjerteklapper kræves warfarin i mindst flere år efter operationen. Dette er det eneste antikoagulant, der bruges til at forhindre blodpropper på kunstige hjerteklapper. Det er konstant nødvendigt at tage denne medicin til nogle trombofili, især antiphospholipid syndrom.