Kirurgiske behandlinger af åreknuder

Åreknuder påvirker strukturen af ​​de venøse kar i vores ben. I nogle tilfælde er konservativ behandling magtesløs inden en farlig lidelse. Men ikke alt er så trist, fordi den kirurgiske behandling af åreknuder besejrer den avancerede form af berørte årer..

Indikationer for operationen

Kirurgisk indgreb sikrer fjernelse af åreknuder i de nedre ekstremiteter. Behandling med åreknuder har sine egne detaljer til implementering, funktioner i rehabiliteringsprocedurer, begrænsninger.

Ved kirurgisk behandling af åreknuder er phlebologens faglige niveau af stor betydning. Baseret på patientens feedback om læger, tilrådes det at vælge en mere erfaren læge og frygtløst overlade ham sit helbred.

Kirurgisk indgriben til åreknuder i de nedre ekstremiteter vises for dig eller ej, kan kun afgøres af en specialist, der præsenterer det kliniske billede af din sag baseret på resultaterne af undersøgelsen. Hvis der er en følelse af ubehag og inflammatoriske manifestationer af sygdommen i venerne i de nedre ekstremiteter, skal du straks besøge en læge. Du behøver ikke at være bange for operationen, fordi det ikke er sjældent, at kun en sådan procedure kan redde patienten fra åreknuder.

Lægen kan ordinere en operation efter bestemmelse af graden af ​​åreknuder hos en bestemt patient, hvis han afslører en læsion af de saphenøse årer, tilstedeværelsen af ​​trofiske mavesår, åreknuder i de dybe vener (thrombophlebitis), kredsløbssvigt og hævelse i vævene i de nedre ekstremiteter.

Hvis en phlebologist har ordineret en operation for at fjerne åreknuder i de nedre ekstremiteter - phlebectomy, er der ingen grund til at tøve. Patologi kan forårsage stor skade på kroppen..

Kontraindikationer ved phlebectomy

Proceduren til kirurgisk behandling af åreknuder i de nedre ekstremiteter vises ikke for enhver patient. Der er opstillet en liste over begrænsninger på grund af identifikationen af, hvilken kirurgisk indgriben er uacceptabel. Vi viser dem:

  • senil alder;
  • sen periode med sygdommen;
  • tilstedeværelsen af ​​infektiøse komplikationer;
  • iskæmisk nekrose;
  • akut hypertensiv encephalopati.

I sådanne tilfælde involverer medicin brugen af ​​andre behandlingsmetoder.

Hvilke fartøjer skal betjenes

Udfør venøse udstrømningsskibe af de overfladiske årer, dybe årer og perforerende vener, der kommunikerer deres interaktion. Dype vener har en særlig funktion. En stor del af udstrømningen af ​​blod passerer gennem sengen på deres kar. Og kar med overfladiske årer udfører kun en tiendedel af den samlede blodgennemstrømning. Udviklingen af ​​åreknuder påvirker karene i de saphenøse årer, som et resultat af hvilke kirurger behandler sådanne åreknuder i de nedre ekstremiteter. Området med dyb vener fungerer normalt ikke.

Efter at have undersøgt behandlingsmetoderne stiller man ufrivilligt spørgsmålet: hvordan gennemføres blodcirkulationen efter fjernelse af vene? Eksperter forklarer den terapeutiske virkning ved, at de fjerner stagnationen af ​​blodvæske ved at eliminere karene i de saphene blodårer, og kredsløbssystemet begynder at arbejde i normal tilstand.

Patientforberedelse

En person, der afventer operation for åreknuder i de nedre ekstremiteter, bør stille sig ind på et vellykket resultat og udføre en række obligatoriske handlinger. På tærsklen til den valgte dato for operationen skal du forberede dig, nemlig:

  1. Vask om morgenen, bedre under en strøm af varmt brusebad.
  2. Gør overfladen på de nedre ekstremiteter glat. Du behøver ikke bruge kosmetiske hårfjerningsprodukter, det er bedre at bare barbere dine ben. Hårline vil komplicere behandlingen af ​​åreknuder af en phlebologist.
  3. Vær ikke forsinket til klinikken. Vis ud for den operation, du har brug for lidt tidligere end den fastsatte tid. Dette vil gøre det muligt at observere alle de nødvendige manipulationer som forberedelse til operationen..
  4. Hvis operationen udføres under generel anæstesi, renses patientens tarme med et klyster om aftenen.
  5. Det er værd at informere på forhånd om din allergiske reaktion på specifikke lægemidler. Dette vil hjælpe med at undgå uforudsete komplikationer. Normalt advarer lægen på forhånd om, at operationen udføres med den foreløbige introduktion af novocaine, samt midler, der inkluderer jodkomponenten.

Nogle gange er der behov for yderligere observation til patienten af ​​patienten. I dette tilfælde skal patienten fortælle kirurgen navnet på den medicin, der anvendes regelmæssigt.

Forskellige operationer

Åreknuder i de nedre ekstremiteter behandles med forskellige kirurgiske metoder..

phlebectomy

Operationen med saphenøs vene finder sted inden for to timer. Når subkutane kar fjernes, udvides deres funktioner til de dybe vener. Under operationen foretages indsnit i det indre af låret, og en åreknude fjernes gennem dem. For en hurtig bedring ordineres venotoniske medikamenter til patienten.

Et væsentligt minus af en sådan procedure er en stor risiko for ardannelse, men for nylig har der vist sig metoder, der tillader plastisk kirurgi på ventilerne i den saphene vene uden at fjerne den. Disse metoder ejes af enkelte specialister, da denne operation er ret kompliceret og kræver høj professionalisme og lang erfaring fra en læge.

Miniflebectomy

Operationen giver dig mulighed for at gemme et mere attraktivt udseende på huden end phlebectomy. Kirurgen påfører punktering af punktering, hvis huller muliggør fjernelse af de berørte årer. Det synlige resultat af lægens arbejde er små ar, som derefter heles.

Kombineret phlebectomy

Operationen kan også udføres på poliklinisk basis ved anvendelse af lokalbedøvelse. Denne procedure blev kaldt kombineret phlebectomy. Det er kendetegnet ved fjernelse af åreknuder med specielle sonder. Efter nogen tid heles arene, og sygdommens tilbagevenden er usandsynlig.

stripping

Det betragtes som en type kirurgisk behandling af den saphenøse vene. Stripping tillader fjernelse af en stor saphenøs vene sammen med sideelverne ved hjælp af et snit i lyskesporet. Delvis stripping giver dig mulighed for at fjerne den berørte vene med en tynd sonde. Total stripping fjerner fuldstændigt karet i den saphene vene. Mislykkede perforerende vener i de nedre ekstremiteter ligeres. Det betjente benområde udsættes for pres fra en tæt forbinding.

Laseroperationer

Moderne kirurgi bruger to typer laseroperationer til behandling af åreknuder i de nedre ekstremiteter. Den første behandling er endovasal laserkoagulation af åreknuder. Det er kendetegnet ved koagulation af en venøs beholder under påvirkning af den termiske energiflux af laseren. En anden metode til perkutan laserkoagulation er kendt til behandling af venøse kar. Så behandl det vaskulære netværk af åreknuder.

Hvilken operation er bedre

Egnetheden af ​​at anvende en hvilken som helst metode til kirurgisk indgreb bestemmes af lægen. Kun en læge kan vurdere graden af ​​sygdommen og de dertil knyttede patologiske lidelser. Som regel neutraliseres mindre knudepunkter ved en mere skånsom kirurgisk indgriben. Omfattende læsioner af åreknuder kræver radikale mål for traditionel operation.

Resultatet af kirurgiske snit, punkteringer vil være grimme skader på huden, hvilket kræver en lang rehabiliteringsperiode. Derfor vil rettidig adgang til en læge hjælpe med at lokalisere sygdommen med mindre traumatiske metoder og undgå negative konsekvenser..

Mulige konsekvenser

Efter operationen kan der forekomme komplikationer. Deres tilstedeværelse skyldes forskellige årsager, fra tilstanden af ​​karene til hudens regenererende træk. Sådanne tegn er individuelle og har muligvis ikke en fælles tilhørighed til en bestemt gruppe patienter. Phlebologers erhvervserfaring gjorde det muligt at spore de hyppige komplikationer, der skyldes operationer med åreknuder i benene:

  1. Koagulation af blod i en venøs kar med en reduktion i blod clearance (tromboembolisme). Situationen kan forhindres ved at begrænse den tid, patienten har brugt i hvile, og ved rettidig tilbagevenden til aktivitet og bevægelse.
  2. Blødende. Blod siver normalt under påklædningsprocedurer. Dette er ikke en fare..
  3. Blå mærker. Karakteriseret ved blå mærker, heling inden for to uger.
  4. Smerte Postoperative smertefulde manifestationer er et ledsagende element i bedring. Normalt varer smerte manifestationer i flere dage og gradvist aftager.
  5. Feber. Fænomenet er kortsigtet og repræsenterer en naturlig reaktion på proteinkoagulation.

Hovedparten af ​​mulige postoperative lidelser er således midlertidig og udgør ikke en trussel. Selv det første tegn skal overvejes nøje, fordi det i fremtiden kan forårsage behovet for den næste operation.

Rehabiliteringsperiode

Den postoperative periode forårsager kun tilbagefald i isolerede tilfælde. At opretholde fremtidig fodsundhed er mere afhængig af patienten. For at undgå blå mærker, blødning og andre uforudsete abnormiteter er det nødvendigt at følge anvisningerne fra driftslægen.

Grundlæggende postoperative krav:

  1. At diversificere almindelig hvile.
  2. Lav gadevandringer regelmæssigt.
  3. Udfør fysiske træningsøvelser valgt af en specialist.
  4. Hold dig til den rigtige tidsplan og menu.
  5. Bend benene op med stoffer med elastiske egenskaber.
  6. Brug kompressionsstrømper i din daglige garderobe.
  7. Undgå vægtløftning.
  8. Kontroller kropsvægt.

Derudover er der andre obligatoriske handlinger:

  1. Inden for to dage efter operation for at udelukke brug af alkoholholdige drikkevarer, besøge et varmt bad, køre.
  2. Massage af de nedre ekstremiteter i løbet af de første fire dage vil hjælpe med at undgå smerte manifestationer ledsaget af temperatur. Generelt vil aktivitet og mobilitet hjælpe med til hurtigt at normalisere blodgennemstrømningen samt øge tonen på væggene i karrene i de nedre ekstremiteter..
  3. Forebyggelse af trombose kan en phlebologist ordinere blodfortyndere. Ignorer ikke denne aftale..
  4. Forebyggelse af den inflammatoriske proces kan sikres ved brug af antibiotika. Når du taler med en læge, skal du straks navngive de kontraindikationer, du har for visse komponenter af medicinen.
  5. Det er forbudt at fugtige postoperative suturer, før de fjernes. Suturer fjernes normalt den syvende dag efter operationen, og sørg for, at snittet er helet..
  6. Når trådene er fjernet fra såret, anbefales det at tage vandprocedurer omhyggeligt og undgå hårde vaskeklude og svampe. Det anbefales, at du vasker foden med en blød klud, der er gennemvædet i en alkalisk sæbeopløsning. Lad såret tørre og vask det forsigtigt med grønt efter vask. I 30 dage kan du ikke bruge en badekast i området med ar, samt dampe benene i bækkenet.
til indhold ↑

Ernæring efter operation

Styrkelse af blodkar i rehabiliteringsperioden letter ved korrekt afbalanceret ernæring. Det kræver en række begrænsninger, men generelt bliver det ikke smertefuldt og uudholdeligt som nogle diæter.

  1. Brug daglig æble cider eddike i en fortyndet form: 3 dessert skeer eddike i et halvt glas kogt kølet vand.
  2. Elsker salater, der er aromatiseret med vegetabilsk olie, og som repræsenterer en kombination af følgende grøntsager: sød peber, tomater, gulerødder, ethvert greener. Du kan spise grøntsager på den sædvanlige måde.
  3. Drik dagligt 1 glas friskpresset juice baseret på stikkelsbær, citrusfrugter, solbær, æbler.
  4. Start morgenen med korn- eller kornforbrug..
  5. Det er nødvendigt at medtage skaldyr i kosten. Hvilke fødevarer du spiser - muslinger eller tang, betyder ikke noget. Produkter kan vælges uafhængigt baseret på økonomiske kapaciteter..

Kun korrekt og afbalanceret ernæring hjælper med at komme sig hurtigere efter operation i de saphenøse årer..

Kirurgisk (klassisk) behandling af åreknuder - phlebectomy

Hvad er den kirurgiske (klassiske) behandling af åreknuder

Kirurgisk (klassisk) behandling af åreknuder, kombineret phlebectomy eller stripping er en kirurgisk operation, der består i fjernelse af bagagerummet i en stor og (eller) lille saftisk ven og deres åreknød.

Fjernelse af bagagerummet i en stor saphenøs vene på låret - klassisk phlebectomy

Kombineret phlebectomy i Moskva er en radikal metode til behandling af åreknuder og forbliver i arsenal af phlebologer og kirurger, hovedsageligt statslige medicinske institutioner.

Historie om kirurgisk behandling af åreknuder i de nedre ekstremiteter

Historien med kirurgisk behandling af åreknuder er tæt forbundet med undersøgelsen af, faktisk, åreknuder. Den tyske læge, Friedrich von Trendelenburg, foreslog en årsagssammenhæng mellem åreknuder og tilbagesvaling af blod i området med safeno-femoral anastomose. I 1860 foreslog Trendelenburg på grundlag af denne teori en metode til kirurgisk behandling af åreknuder ved krydsning og ligering af stammen af ​​den saphene vene i den øverste tredjedel af låret.

Grundlægger af phlebectomy - Friedrich von Trendelenburg

Det er sikkert at sige, at den moderne fase af phlebology, som medicinsk videnskab, begyndte netop da. Endvidere foreslog en fremragende huslæge, Alexei Alekseevich Troyanov, at anvende en vene ligation ved hjælp af dobbelt ligatur og udskæring af en sektion af en stor saphenøs vene. I retfærdighed er det værd at bemærke, at ingen af ​​disse armaturer i hans tid insisterede på den obligatoriske ligering af den store saphenøs vene på niveau med den safeno-femoral anastomose. Mærkeligt nok, ekstremt traumatiske og aggressive metoder gav videreudviklingen af ​​phlebological videnskab. Det største bidrag til forståelsen af ​​anatomi af åreknuder i den saphene vene og patofysiologien ved tilbagesvaling blev sandsynligvis ydet ved Modelungs operation. Essensen af ​​teknikken er fjernelse af en stor saphenøs vene gennem et strimlesnit gennem hele den venøse kar, fra lysken til ankelen. De fleste sindelige kirurger undlod at stemme fra den praktiske anvendelse af denne operation, men deres bidrag til viden om venøs anatomi var bestemt markant. Vigtigst af alt blev det klart, at bagagerummet til en stor saphenøs ven måtte fjernes. Allerede i 1908 foreslog V.V. Babcock muligheden for at fjerne en stor saphenøs vene ved hjælp af en særlig sonde. En sådan innovation var naturligvis et gennembrud i sin tid og det første skridt til radikalt at reducere interventionsskadegraden, samtidig med at alle fordelene ved at fjerne bagagerummet i den saphene vene bevares. Med mindre ændringer, hovedsageligt relateret til sondens design, er teknikken blevet anvendt i mange årtier. En række specialister, hovedsageligt fra statslige medicinske institutioner, tvivler ikke på relevansen af ​​Babcock kombineret phlebectomy, selv i dag, i det 21. århundrede.

Kirurgisk kombineret phlebectomy, hvorfor teknikken ikke er perfekt

Kombineret phlebectomy på det tidspunkt skabte en plask, en slags revolution både i behandlingen og forståelsen af ​​patogenesen for åreknuder. Mere end et århundrede er gået siden det øjeblik, i dag anvendes mildere versioner af anæstesiologisk hjælp og andre kirurgiske instrumenter, men der er ikke sket nogen grundlæggende ændringer i denne kirurgiske teknik. Selv med fremkomsten af ​​innovationer i form af: PIN-stripping, intravaginal stripping og cryostripping forblev metoden i det væsentlige den samme.

Kryostripping - fjernelse af kold åreknuder

Klassisk kombineret phlebectomy ved anvendelse af Babcock-proben er i dag den mest almindelige til behandling af åreknuder i den offentlige medicinske sektor i betragtning af de uklare fordele ved ovennævnte innovationer.

Hvilke typer kirurgisk (klassisk) behandling af åreknuder bruges i dag i verden og i Rusland

I moderne europæisk praksis anvendes følgende kombinerede phlebectomy-teknikker, hvis hovedforskel er designet til sonde til fjernelse af venen:

  1. Phleboextraktion ved hjælp af en Bebkokok-sonde. Måske den mest radikale og pålidelige, men også traumatiske måde at fjerne vener på.
  2. Invagination stripping
  • PIN-stripping er den mest populære ændring af stripping af invagination, det kræver tilstrækkelig erfaring fra operatøren, men det operationelle traume er lidt reduceret.
  • Cryostripping er en højteknologisk variant af invagination stripping. Han tjente særlig tillid til det medicinske samfund i Japan, hvilket førte til en udbredt formidling af metoder i landet med den stigende sol. Metoderne til endovasal termobliterering, der optrådte på forkant sent på tid, vil sandsynligvis have forårsaget et enkelt hjerteanfald hos medicinske embedsmænd i dette land.

Til fordelene ved kirurgisk behandling (kombineret phlebectomy) kan du på dette tidspunkt modstå en lang pause, svarende til et minuts stilhed. Men stadig viser vi nuancerne i den klassiske kirurgiske tilgang, som kan tilskrives fordelene. Der skal være grunde til, at kombineret phlebectomy forbliver den mest almindelige i behandlingen af ​​åreknuder..

  • Til kombineret phlebectomy er innovative teknologier og dyre udstyr valgfri. Nok instrumentelle og menneskelige ressourcer, der er tilgængelige i de fleste afdelinger af generel og vaskulær kirurgi.
  • Alvorligt kirurgisk traume, svær anæstesi, en lang rehabiliteringsperiode tjener ofte som et godt psykologisk argument til fordel for den ekstraordinære radikalisme i denne metode til behandling af åreknuder.
  • Det er meget lettere at bruge en teknik, som kirurger i den offentlige sektor kender til, end at lære noget nyt. For at bruge moderne teknologier er det endvidere nødvendigt ikke kun at købe dyre udstyr, men også alvorligt ændre de logistiske planer for arbejde og uddannelse af specialister.

Ærligt talt havde den klassiske kirurgiske behandling af åreknuder (kombineret phlebectomy) ikke et eneste argument til sit forsvar bortset fra den økonomiske. Den sidste erklæring kan også udfordres, da det følger af de betydeligt lavere omkostninger for en hospitaliseret patient i kirurgisk afdeling. Ingen beregnede især de økonomiske tab, både af patienten selv og af samfundet som helhed, forbundet med langvarig rehabilitering ved hjælp af klassisk kirurgi. Uttalelsen om den større radikalisme af kombineret phlebectomy vedrørende innovative metoder i dag med gennemsigtighed i statistiske data kan sikkert tilskrives spekulationer om dette emne..

Skær til phlebectomy - hvorfor er det nødvendigt?

I dag er en god kirurg ikke længere stolt af store indsnit. Hovedargumentet for den moderne specialist er behandlingen, der udføres på kortest mulig tid med den maksimale kliniske effekt..

Kirurgisk operation af åreknuder (kombineret phlebectomy) - indikationer og kontraindikationer

Indikationer for klassisk kirurgi (kombineret phlebectomy) er tilstedeværelsen af ​​forskellige manifestationer af åreknuder:

  • Tilstedeværelsen af ​​åreknuder i de nedre ekstremiteter
  • Ødem.
  • Venøst ​​eksem.
  • Trofisk venøs mavesår.
  • Venøs blødning.
  • Varicothrombophlebitis.

Kontraindikationer for kombineret phlebectomy (stripping):

  • alvorlig kronisk patologi (for eksempel ukompenserede former for diabetes mellitus, hypertension) infektiøse processer på benets hud;
  • akut dyb venetrombose;
  • etableret thrombophilia;
  • alvorlige former for aterosklerotiske læsioner i arterierne i de nedre ekstremiteter;
  • graviditet og amning;
  • langvarig immobilisering af patienter;
  • manglende evne til at bruge langvarig komprimering på de nedre ekstremiteter.

Kirurgisk behandling (kombineret phlebectomy) - kirurgisk teknik

Moderne kombineret phlebectomy udføres under anæstesi eller epidural anæstesi. Efter behandling af det kirurgiske felt udføres ligering og skæringspunkt mellem den vigtigste saphenøs vene (stor eller lille) i området med safeno-femoral eller safenopopliteal anastomose, det vil sige en crossectomy. For at få adgang til disse sektioner af de venøse kar bruges indsnit langs de inguinale eller popliteale folder. Længden på udskæringerne varierer fra halvanden til flere centimeter.

Stadier af klassisk phlebectomy

Stripping, fjernelse af saphenøs blodstamme med en speciel sonde udføres, efterfulgt af fjernelse af hovedvenen tilstrømninger. Efter kontrol af hæmostase påføres aseptiske forbindinger, påsættes kompressionsbeklædning eller bandager.

Kirurgisk (klassisk) behandling af åreknuder, kombineret phlebectomy - postoperativ periode

I den postoperative periode tager patienter antibiotika for at udelukke suppuration af postoperative sår, smertestillende medicin, phlebotonics og antikoagulantia. En række bandager udføres, suturerne fjernes, normalt inden for 1-2 uger. Fremgangsmåden til at aktivere patienter såvel som tidspunktet for at bære komprimeringsstrik bestemmes af den behandlende læge. Disse parametre afhænger ofte af oplevelsen af ​​sådanne operationer og lægenes personlige præferencer. Indlæggelse af patienter efter klassisk kirurgi varer fra 2-3 dage til 2 uger (gennemsnit 7 dage).

Tidspunktet for komplet rehabilitering efter en kombineret phlebectomy varierer fra et par uger til 2-3 måneder. Det afhænger af hastigheden for epitelisering af postoperative sår, tilstedeværelsen eller fraværet af postoperative komplikationer.

Kirurgisk behandling (kombineret phlebectomy) til behandling af åreknuder - komplikationer

Kombineret phlebectomy, som enhver omfattende og ret traumatisk kirurgisk indgriben, kompliceres ofte af følgende ubehagelige konsekvenser:

  • Postoperativ blødning.
  • Dannelsen af ​​hæmatomer, seromer.
  • Postoperativ sårinfektion.
  • Dannelsen af ​​lymforré og lymfocele.
  • Neovasculogenesis (udseendet af et netværk af åreknuder i området safeno-femoral anastomose).
  • Paræstesi og lokal permanent anæstesi for skader på hudnerverne.
  • Tromboemboliske komplikationer op til udviklingen af ​​lungeemboli.

Det sidste punkt skal drøftes detaljeret, fordi det på trods af hele spektret af foranstaltninger, der er truffet for at forhindre disse komplikationer, er det meget vanskeligt at helt undgå dem. På trods af introduktionen af ​​de nyeste antikoagulantia i praksis med en moderne kirurg, tilstedeværelsen af ​​betydeligt postoperativt traume, tillader hudinsnit ikke det vigtigste værktøj til at blive brugt i kampen mod venøs trombose. Nemlig tidlig revitalisering. Frygt for udvikling af blødning, hæmatomer hos de opererede patienter er et stærkt argument, men jo længere patienten vender tilbage til sin sædvanlige aktivitet, jo større er risikoen for trombose.

Kirurgisk behandling af åreknuder hos patienter

Gennemgang af patienter, der gennemgik kirurgisk behandling af åreknuder i Moskva og andre russiske byer, er ret forskellige, ligesom patienter, der gennemgik behandling. Det er sandsynligvis meget mere interessant at læse anmeldelser af patienter, der blev behandlet med ben, både ved hjælp af klassisk kirurgi og innovative metoder til termobliterering..

Hvad vi tilbyder i dag i stedet for den klassiske kirurgiske behandling af åreknuder

Alt ændrede sig for omkring 20 år siden med fremkomsten af ​​de første vellykkede forsøg på endovasal termobliterering. Det var et markant teknologisk gennembrud, der radikalt ændrede phlebology. Den indledende kliniske erfaring med termobliterering var på randen af ​​et medicinsk eksperiment. Denne fase gennemgår enhver innovativ teknologi. I den periode med de første trin og etablering af termoblitereringsteknikken kunne man tale om dens konkurrence med klassisk kirurgi.

Laser radial fiber

Efter udseendet i 2008 af radielle optiske fibre til laserkoagulation var der ikke længere tale om en betydelig modstand mod kombineret flebektomi (i nogen form) og endovasal termobliterering. Hvad er fordelene ved endovaskulær kirurgi for åreknuder:

  • Fin kontrol med manipulation gennem ultralydsafbildning
  • Minimal invasivitet, kun hudpunktering.
  • Mild anæstesiologisk hjælp i form af lokal tumescent anæstesi.
  • Udfør ambulante procedurer.
  • God patienttolerance for både manipulation og den postoperative periode.

Kirurgisk behandling af åreknuder (kombineret phlebectomy), hvorfor det stadig bruges aktivt i dag

Den klassiske kirurgiske behandling af åreknuder, kombineret phlebectomy eller stripping, som allerede er blevet sagt, anvendes aktivt og forbliver endda den vigtigste metode til behandling af åreknuder i statslige medicinske institutioner. Ideelle fans af kombineret phlebectomy er nok. Her kan du udelade de økonomiske, logistiske og personalemæssige spørgsmål ved langvarig husholdningsmedicin. Mange er opmærksomme på disse problemer. Det skal bemærkes, at indenrigsmedicinsk medicin skal det bemærkes, at i mange, meget mere succesrige europæiske lande, anvendes også kombineret phlebectomy. Som det fremgår af praksis, slår de sværeste innovationer rod inden for området offentlig medicin. Teknikken med kombineret phlebectomy er så fast forankret i statslige medicinske institutioner, alle nuancer er udarbejdet indtil videre, op til handicap med ikke særlig succesfuld behandling, at vi om 10 år sandsynligvis vil se en klassisk kirurgisk operation på et statshospital.

Kirurgisk behandling af åreknuder i de nedre ekstremiteter, hvorfor vi opgav det helt?

Som nævnt ovenfor bruges den klassiske kirurgiske behandling af åreknuder aktivt i europæisk medicinsk praksis, herunder Moskva, Moskva-regionen og andre russiske byer.

Til spørgsmålet: hvorfor så, og hvorfor bruge heste, når der allerede er gode biler? Ved at bruge en operation med et århundredes historie mister vi følgende fordele ved innovation:

  1. Der er ingen ultralydsafbildning. Kontroll af indgriben udføres gennem det kirurgiske sår, for at forbedre synligheden er det nødvendigt at øge snittet.
  2. Betydelig øget driftsskade. Dette øger ikke kun rehabiliteringsperioden, men påvirker også mulige komplikationer af bivirkninger..
  3. Behandlingseffektiviteten reduceres.
  • Frigørelse i de fleste tilfælde af den behandlende læge fra ultralyddiagnose.
  • Skader, nogle gange betydningsfulde, på steder med snit og phleboextraktion loci.
  • Pseudoradicalism. Som praksis viser, med phlebectomy, med meget sjældne undtagelser, fjernes markant mindre åreknuder end ved anvendelse af moderne teknikker.

I praksis i Moskva byens phlebologiske center bruger vi kun de bedste moderne teknikker og kombineret phlebectomy har der længe ikke været noget sted.

Spørgsmål fra patienter på Internettet om kirurgisk behandling af åreknuder (kombineret flebektomi) i Moskva

Lyudmila fra Moskva spørger: hvad er prisen for en kombineret phlebectomy-operation i dit centrum??

Kære Lyudmila! Moskva byens phlebologiske center for ganske lang tid siden forlod brugen af ​​denne teknik fuldstændigt. Dette skete efter introduktionen af ​​innovative teknologier til termisk udslettelse i vores praksis. Du kan finde ud af omkostningerne ved vores centres tjenester på telefon: 8 (495) 565 35 09, eller på siden af ​​vores hjemmeside: https://phlebolog.org/tseny.

Cyril fra Moskva er interesseret i: hvor effektiv er operationen af ​​kombineret phlebectomy?

Kære Cyril! Driften af ​​kombineret phlebectomy for åreknuder i de nedre ekstremiteter beviste dens effektivitet for over hundrede år siden. I erfarne hænder eliminerer en kombineret phlebectomy-operation effektivt større åreknuder. Sammenlignet med moderne metoder til fjernelse af åreknuder, især på lang sigt, vil en god phlebologist i dag afstå fra at anbefale klassisk phlebectomy.

Maria fra Balashikha, Moskva-regionen, er interesseret i: hvordan man kan forstå ud fra anmeldelser, hvor phlebectomy i venerne i de nedre ekstremiteter er godt klaret, hvor meget koster operationen?

Kære Maria! Internettet er fuld af forskellige websteder, der tilbyder de mest "pålidelige og kompetente" anmeldelser af patienter, der gennemgik en række behandlinger, herunder kombineret phlebectomy. Det er ikke værd at beskrive alle nuancerne i denne procedure i lang tid på trods af det faktum, at specialisterne i Moskva City Phlebology Center har fået betydelig erfaring med disse operationer. I dag er den kombinerede phlebectomy-teknik ikke relevant. Omkostningerne ved en moderne endovasal procedure vil med succes betale sig med en blød og behagelig postoperativ periode, fraværet af komplikationer og tilbagefald af sygdommen.

Vladlena fra Moskva spørger: hvor længe varer den postoperative periode med kombineret phlebectomy??

Kære Vladlena! Den postoperative periode med kombineret phlebectomy-kirurgi tager 1-3 uger, nogle gange længere. Gendannelsestid afhænger af tilstanden for postoperative suturer, tilstedeværelsen eller fraværet af hævelse, patientens generelle tilstand.

Elena fra Moskva spørger: hvilken operation der er bedre til åreknuder i de nedre ekstremiteter?

Kære Elena! I dag i Moskva bruges mange teknologier til behandling af åreknuder. Klassisk kirurgisk behandling i lyset af kombineret phlebectomy er håbløst forældet; ultramoderne ikke-termiske udryddelsesteknikker viser stadig ærligt slurrede resultater. Hvis du vil være garanteret at slippe af med åreknuder i en procedure, bør du anbefale metoderne til termisk udslettelse (laser eller radiofrekvens).

Betjening af åreknuder i de nedre ekstremiteter

a) Indikationer for operation for åreknuder:
- Planlagt: kronisk insufficiens i det overfladiske venesystem med åreknuder og mavesår på den nedre ekstremitet.
- Kontraindikationer: okklusion af det dybe venøse system.
- Alternative foranstaltninger: perkutan injektionsskleroterapi.

b) Preoperativ forberedelse:
- Preoperative undersøgelser: bekræft passagen af ​​det dybe venøse system med phlebografi og dopplerografi.
- Patientforberedelse: Mark vener inden operation, især perforatorer.

c) Specifikke risici, informeret samtykke fra patienten:
- Tilbagefald af åreknuder (5% af tilfældene efter 10 år)
- Karskader (lårarterie / vene).
- Postoperativ blødning
- Nerveskade (n. Saphenus, n. Suralis)

d) Anæstesi. Generel, spinal, epidural anæstesi.

d) patientens position. Liggende på ryggen, benene lidt fra hinanden.

e) Operativ adgang. Et hudinsnit til subfascial endoskopisk perforatoroperation (SEPS) udføres langs midtlinjen langs medialoverfladen af ​​underbenet, to tværgående fingre i ryggen til den bageste kant af skinnebenet.

g) Faser af operationen:
- Anatomi
- Markering for åreknuder
- Patientens placering og hudinsnit
- Oval fossa-anatomi
- Bandage og krydse munden på den saphene vene - Krydsning af den saphene vene
- Bandage en blodstubbe med syning
- Distal udflod af en stor saphenøs vene
- Babcock Probe Introduktion
- Babcock Proximal ligning
- Ekstrudering af den store saphenøs vene i craniocaudal retning
- Fjernelse af åreknuder
- Puncher-bandager
- Teknik til subfascial endoskopisk kirurgi på perforatorer
- Kompressionsbandage

h) Anatomiske træk, alvorlige risici, operationelle teknikker. Husk den tætte tætning af den store saphenøs vene og den saphenøse nerv samt den korte saphenous vene og gastrocnemius.

i) Foranstaltninger til specifikke komplikationer. Ved blødning skal du anvende konstant komprimering; ligering af venøse grene muligvis med syning.

j) Postoperativ pleje efter fjernelse af den store saphenøs ven for åreknuder:
- Medicinsk pleje: streng overholdelse af kompression, påfør først en elastisk bandage, individuelle kompressionsstrømper bruges kun efter fuldstændig heling af sårene.
- Aktivering: straks: hævet siddeposition i løbet af de første 6 uger. Motto for patienten: at gå og ligge er godt, at sidde og stå er dårligt.
- Fysioterapi: ikke nødvendigt.
- Handicapperiode: 1 uge.

k) stadier og teknik til operation for åreknuder i benene:
1. Anatomi
2. Mærkning af åreknuder
3. Patientens placering og hudinsnit
4. Anatomi af den ovale fossa
5. Ligning og skæringspunkt mellem munden i den store saphenøs vene
6. Krydset mellem den store saphenøs vene
7. Bandage en stub i en vene med syning
8. Distal udflod af en stor saphenøs vene
9. Introduktion af Babcock-sonden
10. Proximal ligation af Babcock-proben
11. Ekstrudering af den store saphenøs vene i craniocaudal retning
12. Fjernelse af åreknuder
13. Bandager
14. Teknik til subfascial endoskopisk kirurgi på perforatorer
15. Kompressionsbandage

1. Anatomi. En stor saftisk blodåre løber langs den indre overflade af låret og er opdelt i to eller tre grene på den indre overflade af underbenet. En kort saphenøs ven i den nedre ekstremitet strømmer ind i poplitealvenen og går subkutant på den dorsolaterale overflade af underbenet. En stor saphenøs ven stammer fra regionen af ​​den indre ankel, og en kort saphenøs vene begynder på den bageste overflade af den ydre ankel.

2. Mærkning af åreknuder. Mærkbare stammens åreknuder med tegn på indledende stagnation er en indikation for kirurgisk behandling af åreknuder. I disse tilfælde er scleroterapi ubrugelig. Forudsætningen for excisionsbehandling af åreknuder er bekræftelse af patency af det dybe venøse system under phlebography. Forberedelse til operation begynder om aftenen før operation; venøse knudepunkter er markeret med en filtpen, når patienten står. Fasciale huller palperes, og insolvente perforatorer inden i dem markeres separat (i cirkler eller kryds).

3. Patientens placering og hudinsnit. Patientens ben på siden af ​​operationen er lagt med en lille udvendig rotation på puden. Skamregionen og underekstremiteten er dækket med sterilt undertøj. Det kirurgiske felt strækker sig fra den fremre overordnede iliac rygsøjle til ankelen. Et hudinsnit foretages langs den mediale overflade af låret, på tværs eller skråt over den let påtagelige pulsering af lårbensarterien, hvilket svarer til placeringen af ​​den ovale fossa.

4. Anatomi af den ovale fossa. Efter uddybning af snittet gennem det subkutane væv og indføring af en tilbagetrækningsindretning med en cremallera, detekteres en oval fossa. Femoralåren løber langs sin mediale side sammen med den store saphenøs vene, der forgrener sig medialt. Arterien er placeret lateralt. Arterielle grene krydser ofte venerne og forlader på lårets mediale overflade. Tillid til, at karret er en stor saphenøs vene, bekræftes af identifikationen af ​​lårbenen. Denne identifikation er en nødvendig forebyggelse af utilsigtet udskæring af femoralvenen..

5. Ligning og skæringspunkt mellem munden i den store saphenøs vene. Udskæring af den saphene vene begynder med ligering og skæringspunkt, som inkluderer krydset mellem den saphene vene på tidspunktet for dens sammenløb med lårbenen samt skæringen af ​​alle dens sideelver. Hver sideelver bindes to gange og krydses. Bandager og krydsning nær munden kan vises som den eneste foranstaltning for safenofemoral ventilinsufficiens i fravær af omfattende bordvaricose. Disse tilfælde inkluderer naturligvis også krydset mellem den store saphenøs vene i safenofemoral krydset..

6. Krydset mellem den store saphenøs vene. Efter en klar identifikation og krydsning af alle sideelver, krydser en stor saphenøs ven mellem klemmerne i Overholt ved safenofemoral krydset og er klar til ekstirpation.

7. Ligning med syning af venestubben. Stumpen i den saphenøse bandage bandages med syning af lårbenen (2-0 PGA) uden at indsnævre den sidstnævnte. For at forlade Babcock-sonden, der indsættes distalt, lukkes den distale del af fartøjet af en klemme.

8. Distal udflod af en stor saphenøs vene. Det næste trin er isolering af den store saphenøs vene på stedet for dens udseende i fodområdet. Den store saphenøse vene opdages let anterior til den mediale ankel. En vene udskilles gennem et langsgående hudinsnit, omkranset af ligaturer og banderet fra den distale side..

9. Introduktion af Babcock-sonden. Efter tilstrækkelig mobilisering af vene kan en Babcock-sonde indsættes i den fra foden til låret. Under denne manipulation er det vigtigt at identificere og beskytte den saphenøse nerv, der forekommer i umiddelbar nærhed. Skade på denne nerve fører til alvorlige symptomer og tab af fornemmelse. I betragtning af muligheden for beskadigelse af den saphene nerv er ekstirpation af venen i retning af blodstrøm fra fod til lår kun gyldig i ekstraordinære tilfælde.

10. Proximal ligation af Babcock-proben. En Babcock-sonde indsættes fra det distale til det proksimale lem og går videre til den proksimale del af den saphene vene. Ofte kan sonden kun føres frem langs benet i korte segmenter. I disse tilfælde foretages der et tværgående snit over probehovedet, probehovedet ligeres, og venen, der er fastgjort til probehovedet, fjernes fra distal side. I princippet gælder den samme procedure i tilfælde, hvor Babcock-sonden udføres fuldstændigt gennem venen til lysken. Efter vellykket passering af sonden gennem venen til lysken, er venen sikkert fastgjort til Babcock-sonden i lysken.

11. Ekstrudering af den store saphenøs vene i craniocaudal retning. Dette er den foretrukne metode til at beskytte den subkutane nerv. Venen fjernes gradvist fra det proximale til det distale lem, når assistenten komprimerer den med hånden for at udføre afslappende snit (for at bandage alle sideelver) med stor modstand mod sondeudvikling. Assistenten holder benet op og komprimerer med tamponer.

12. Fjernelse af åreknuder. Når den store saphenøs våde er fjernet i hele dens længde eller i dele, begynder fjernelsen af ​​åreknuder. Til dette formål udføres et snit, der er 1-2 cm langt over den tidligere bemærkede åreknuder for at skelne veneknuder. De fanges af klemmerne, skæres og fjernes fra det subkutane væv så vidt muligt ved at vri på klemmerne. Grener ligeres med ligaturer (2-0 PGA). Huden over venerne mobiliseres så meget som muligt. Det er vigtigt at undgå store blødninger, da dette kan føre til betydelige postoperative klager og omfattende hæmatomer..

13. Bandager. Hvis der opdages perforerende vener ved huller i fascien, skal de findes gennem separate indsnit og skæres mellem ligaturer med syning. En forbindende vene, der fører ned til det dybe venøse system, behandles med ligering med suturering (2-0 PGA) for at forhindre postoperativ blødning. Liggende over åreknuder skal fjernes ved hjælp af konventionelle teknikker og ligeres..

14. Teknik til subfascial endoskopisk kirurgi på perforatorer. Efter påføring af turneringen på to tværgående fingre bag ved den forreste kant af skinnebenet udføres et snit på ca. 3 cm på Linton-linjen i midten af ​​skinnebenet. Efter at have identificeret fascien dissekeres det i samme længde. Før introduktionen af ​​driftsrøret og endoskopisk optik udvides det underfasciale rum med en finger. Med omhyggelig fremføring af instrumentet kan hele det subfasciale rum undersøges. Utilstrækkelige perforerende vener koagulerer eller krydser en ultralydskalpel.

15. Kompressionsbandager. Den vigtigste postoperative foranstaltning er fuldstændig bandage af benet fra foden til lysken med tilstrækkeligt pres, når man bruger en elastisk bandage eller elastisk kompressionsstrømper. Strømper eller kompressionsstiver forhindrer postoperativ blødning.

Betjening fra åreknuder på benene - hvad man skal vælge og hvad man kan forvente

Åreknuder, en operation, hvor en effektiv og enkel måde at slippe af med sygdommen, er en patologisk tilstand, der er kendetegnet ved et fald i vaskulær elasticitet, deres ekspansion, vanskeligheder i blodudstrømning, trofiske ændringer i huden og blødt væv. I de tidlige stadier kan behandlingen udføres konservativt. Over tid udvikler sygdommen sig, og kirurgi i åreknuder bliver den valgte metode.

Hvilke typer operationer er tilgængelige for patienter?

I dag kan klinikker tilbyde patienter flere grundlæggende forskellige operationer, der sigter mod at behandle åreknuder på deres ben. De mest anvendte inkluderer:

  • phlebectomy;
  • miniflebectomy;
  • laserterapi;
  • sclerotherapy;
  • radiofrekvens udryddelse af vener.

Phlebectomy og Miniflebectomy

Phlebectomy er en operation, der involverer mekanisk fjernelse af de saphene vener i de nedre ekstremiteter. Operationen udføres under generel anæstesi. Tilstrømninger, der fører blod til de overfladiske vener, ligeres og skæres sammen, og selve den patologisk ændrede vene fjernes. Udstrømningen af ​​blod gennem de dybe årer. Patienten tilbringer første gang efter operation på et hospital, derefter har han brug for rehabilitering.

Miniflebektomi er den samme operation på benene for at fjerne åreknuder, kun gennem små punkteringer eller snit. Operationen udføres under lokalbedøvelse, og efter få timer kan patienten gå hjem. Inden for en uge kan han føre en normal livsstil. Spor af punkteringer forbliver på huden, som til sidst bliver næsten usynlige.

Indikationer for phlebectomy:

  • åreknuder i benene i store områder;
  • trofiske ændringer;
  • tilstedeværelsen af ​​en inflammatorisk proces i karene;
  • blodpropper.

Kontraindikationer mod phlebectomy:

  • purulente hudsygdomme i det kirurgiske felt;
  • dyb venetrombose;
  • tilstedeværelsen af ​​akut eller forværring af kroniske sygdomme;
  • onkologisk patologi;
  • diabetes mellitus under dekompensation;
  • patientens senile alder;
  • graviditet og amning.

Du kan lære mere om phlebectomy fra denne artikel. Om forløbet og funktioner i miniflebektomi siges det her.

Laserterapi

En metode til behandling af åreknuder på benene, hvis essens er at udsætte den indre overflade af blodkar for laserstråling. Da laseren består af lyskvanta med samme længde og retning, har den en ret høj styrke. Proteiner i den vaskulære væg absorberer kvantas energi og koagulerer. Karret i underekstremiteten er bogstaveligt talt "forseglet" indefra, blodstrømmen gennem det stopper. I stedet for åreknuder forbliver en lille ledning, som til sidst forfaldne eller helt opløses.

Derudover er der en teknik til transkutan eller perkutan laserterapi, hvor laser påføres gennem huden.

Indikationer for laserterapi er som følger:

  • åreknuder i begrænsede områder med en diameter på vener op til 1 cm;
  • Edderkopper;
  • trofiske ændringer i lemmer.

Kontraindikationer til laserterapi for åreknuder:

  • en skæv form af venen, der skal fjernes;
  • blodkoagulationsforstyrrelse;
  • endarteritis i benets kar;
  • fedme.

I nærvær af kontraindikationer til laserterapi og behovet for kirurgisk behandling af åreknuder på benene foretrækkes en anden type operation.

Alle funktioner i løbet af laserterapi, forberedelse og postoperative komplikationer diskuteres i denne artikel..

sclerotherapy

Scleroterapi er en af ​​metoderne til behandling af åreknuder i benene, hvilket også gælder kirurgisk. Under operationen injiceres et specielt alkoholbaseret scleroterapeutisk stof i venen gennem en lille punktering, hvilket forårsager en kemisk forbrænding og en inflammatorisk proces i karet. Derefter påføres et kompressionsbandage på lemmet. Det samler væggene i venerne, og de "klæber sammen" hinanden. Som efter laserterapi forbliver en ledning i stedet for den påvirkede vene, som ødelægger og opløses over tid.

Dosis og type sclerosant til lemkirurgi vælges individuelt. Et korrekt administreret stof har kun en lokal virkning. Selv hvis en lille mængde af medikamentet kommer ind i de dybe årer, vil det på grund af den høje blodstrøm ikke forårsage hverken lokal eller generel skadelig virkning.

Indikationer for scleroterapi:

  • åreknuder af små årer i form af "stjerner";
  • tilstedeværelsen af ​​små åreknuder;
  • tidlige stadier af åreknuder.

Scleroterapi kan også bruges til omfattende åreknuder i benene som en tilføjelse til phlebectomy. Kontraindikationer til denne type operation for åreknuder er de samme som for andre operationer.

Vi anbefaler, at du lærer mere om scleroterapi fra dette materiale. Det giver alle oplysninger om proceduren, op til priserne.

Fjernelse af radiofrekvensvene

Radiofrekvent venøs udslettelse - en operation til åreknuder i de nedre ekstremiteter, udført på ambulant basis og er et godt alternativ til konventionelle behandlingsmetoder.

Under ultralydkontrol udføres en punktering af en vene. Derefter introduceres en RF-sensor i fartøjet. Det virker på væggene i blodkar og forårsager deres koagulation og indsnævring. Efter sensorens output falder fartøjene helt.

Et karakteristisk træk ved denne type operation fra åreknuder på benene er, at omdannelsen af ​​radiofrekvensenergi til varme ikke forekommer i venevæggen, som ved laserterapi, men i sensorkapslen. På grund af dette doseres virkningen på karvæggen tydeligt. Effekten og varigheden af ​​eksponeringen, temperaturreguleringen justeres automatisk, hvilket minimerer risikoen for bivirkninger.

Indikationer og kontraindikationer for udryddelse af radiofrekvens er de samme som for laserterapi af åreknuder. I løbet af kurset kan patienten kun føre en aktiv livsstil ved at begrænse intens fysisk aktivitet.

Prisen for kirurgi med åreknuder

Omkostningerne ved operation for åreknuder er ganske høje, men overstiger lidt prisen for et fuldt konservativt behandlingsforløb. Desuden er det med konservativ behandling ikke altid muligt at opnå det ønskede resultat. I bedste fald reducerer medicin udviklingen af ​​sygdommen og forsinker operationen.

Prisen for behandling bestemmes primært af typen af ​​intervention.

  • Prisen for at fjerne en lille saftisk blodåre er fra 5 tusind rubler, en stor saphenøs - fra 20 tusind rubler.
  • Miniflebektomi koster patienten fra 7500 rubler.
  • Kombinationen af ​​flebektomi og scleroterapi koster fra 20 tusind rubler.
  • For laserfjernelse af blodkar på benet bliver nødt til at betale fra 4 tusind rubler.
  • Omkostningerne ved scleroterapi starter fra 3 tusind rubler, og afhængigt af volumen og metodologi kan det stige op til 30 tusind rubler. og højere.
  • Radiofrekvensudslettelse af blodkar er en af ​​de dyreste metoder, hvis omkostninger i Rusland starter fra 40 tusind rubler.

Åreknuder: efter operation, patientanmeldelse

Efter kirurgisk behandling har patienter, der gennemgik phlebectomy, behov for rehabilitering. Efter minimal invasiv behandling kan patienter vende tilbage til normalt liv inden for en uge. Men uanset hvilken driftsmetode, de har alle brug for at begrænse den tunge fysiske aktivitet inden for to måneder, ikke for at besøge badehuset, ikke for at blive i solen og bære komprimeringsstrømper. Anbefalet daglig vandring.

Eventuelle komplikationer efter behandling af åreknuder:

  • smertesyndrom;
  • hæmatomer;
  • kortvarig stigning i kropstemperatur;
  • lymforré - lymfeudstrømning på grund af skade på lymfekarrene;
  • trombose.

De tre første typer komplikationer forsvinder på egen hånd. For at forebygge lymforré er det nødvendigt at overholde lægeens anbefalinger i rehabiliteringsperioden. Trombose er en alvorlig tilstand, der kræver fuld medicinsk behandling, hvis du har mistanke om, at du straks skal konsultere en læge.

Patientanmeldelse efter operation med åreknuder

Sidste år behandlede hun åreknuder med skleroterapi. Generelt er metoden effektiv, forårsager ikke meget ubehag. Fem dage senere vendte hun tilbage på arbejde. Der var ingen komplikationer.

I 2014 udførte hun en phlebectomy af en stor saphenøs vene. Efter operationen var smerter og hæmatomer meget forstyrrende. Med tiden gik alt væk, der var ingen tilbagefald af sygdommen.

I 2015 fjernede hun edderkoppens årer på benene med en laser. Proceduren er næsten smertefri, effekten ses umiddelbart. Efter proceduren var der ingen subjektiv fornemmelse..

Det er interessant:

Åreknuder er en civilisationssygdom, der rammer både kvinder og mænd i forskellige aldre og...

Forebyggelse af åreknuder på benene er en hel række foranstaltninger, der sigter mod at forhindre patologiske ændringer...

Åreknuder kræver øget opmærksomhed. Kun behandling i kombination med forebyggelse kan...